Приложение N 5. Акт по результатам проверки работы интервьюера

Приложение N 5
к Указаниям по подготовке и
проведению выборочного
наблюдения состояния
здоровья населения,
утвержденным приказом Росстата
от 30.06.2020 N 349

АКТ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕРКИ РАБОТЫ ИНТЕРВЬЮЕРА

Мною, ___________________________________________________________________

                              [должность, ФИО]

в период с ________________ по ________________ проведена проверка работы

_________________________________________________________________________

(далее - интервьюера), осуществляющего сбор информации  в домохозяйствах,

участвующих  в Выборочном  наблюдении  состояния  здоровья  населения  на

участке N ___________, расположенном в __________________________________

                                       [наименование населенного пункта]

В ходе проверки мною, ______________________________, выполнены следующие

виды контрольных мероприятий:

1) проверка  процесса  проведения   опросов  интервьюером   по  программе

Выборочного  наблюдения  состояния  здоровья населения  в  домохозяйствах

NN ______________________________________________________________________

2) проведены контрольные интервью в домохозяйствах NN ___________________

3) проверены заполненные электронные вопросники: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  [виды форм и N домохозяйств]

В целом работа по проведению  Выборочного наблюдения  состояния  здоровья

населения _______________________________________________________________

                            [Ф.И.О. интервьюера]

оценивается _____________________________________________________________

                    [удовлетворительно, неудовлетворительно].

________________________  ________________  ____________________  _______

(должность проверяющего)  (личная подпись)  (расшифровка подписи)  Дата

С Актом проверки ознакомлен:

________________________________   ________________________   ___________

  (личная подпись интервьюера)       (расшифровка подписи)       Дата