Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства Орловской области
от 2 июля 2020 г. N 419

Приложение
к Порядку
предоставления дополнительных
мер социальной поддержки участникам
вооруженных конфликтов,
получившим инвалидность
вследствие военной травмы

                           Заявление

            об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

  в отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

по _______________________________________________________________ району

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

      (почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

________________________________________________________________________,

                        (контактный телефон)

________________________________________________________________________,

                          (СНИЛС заявителя)

_________________________________________________________________________

              (вид документа, серия, номер и кем выдан)

     Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии.

     К заявлению прилагаю:

     1) копию документа, удостоверяющего личность;

     2) копию справки медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт

     установления инвалидности вследствие военной травмы;

     3)  справку  из  военкомата  о  прохождении военной службы, службы в

органах

     внутренних  дел  и  непосредственном  участии  в  боевых действиях в

Афганистане  в  период  с  апреля  1978 года  по  15  февраля  1989 года,

выполнении    задач    в  условиях  вооруженного  конфликта  в  Чеченской

Республике  и  на  прилегающих  к  ней  территориях Российской Федерации,

отнесенных  к  зоне  вооруженного конфликта, в период с декабря 1994 года

по  декабрь  1996 года,  выполнении  задач  в  ходе контртеррористических

операций  на  территории  Северо-Кавказского  региона  в период с августа

1999 года;

     4)  копию  документа,  содержащего  сведения  о  счете,  открытом  в

кредитной

     организации  (в  случае  перечисления  средств  на  счет, открытый в

кредитной организации);

     5)   копии  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования.

     Я  даю  свое  бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на

обработку    в  установленном  порядке  отделами  (филиалами)  учреждений

социальной  защиты  населения,  Департаментом  социальной защиты, опеки и

попечительства,  труда  и  занятости  Орловской области моих персональных

данных в целях предоставления ежемесячной доплаты к пенсии.

     Прошу производить выплату ежемесячной доплаты к пенсии:

     1) в кредитную организацию _________________________________________

на счет N ______________________________________________________________;

     2)    с  доставкой  по  месту  жительства  организацией  федеральной

почтовой  связи (только в тех случаях, когда в населенном пункте по месту

жительства    получателя    отсутствуют  кредитные  организации,  филиалы

кредитных  организаций,  внутренние  структурные  подразделения кредитных

организаций    и  их  филиалов,  осуществляющие  банковские  операции  по

привлечению  денежных средств физических лиц во вклады и (или) открытие и

ведение банковских счетов физических лиц).

     Дата обращения ___________ 20 __ г. _____________________________

                                             (подпись заявителя)

Дата регистрации _________ 20 __ г. N регистрации ___ ___________________

                                                    (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

 Отрывной талон к заявлению об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

     Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии принято.

_______ _________________ ________ ______________________________________

(число)      (месяц)        (год)          (подпись специалиста)

     По всем вопросам,  связанным с назначением  единовременного  пособия

многодетной семье, Вы можете обратиться в отдел (филиал) КУ ОО "Областной

центр     социальной      защиты     населения"    либо    по    телефону

__________________________________.