Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
министерства труда и
социальной защиты населения
Рязанской области

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
пособия на ребенка"

     В отдел по _________________________________ району государственного

казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной защиты

населения Рязанской области", расположенный по адресу: __________________

     В МФЦ, расположенный по адресу: ____________________________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ N ______________

       о назначении и выплате пособия на ребенка в соответствии

     со статьей 11 закона Рязанской области от 21.12.2016 N 91-ОЗ

      "О мерах социальной поддержки населения Рязанской области"

                                                     /------------------\

____________________________________________________ \------------------/

         (фамилия, имя, отчество ребенка)         (дата рождения ребенка)

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения Заявителя)

проживающая(ий): ________________________________________________________

                     (почтовый адрес Заявителя с указанием индекса)

________________________________________ тел. ___________________________

     Дата    регистрации    по   месту  жительства  (пребывания)  (нужное

подчеркнуть) ___________________________________________________________.

     Ребенок    (дети)    на  которых  назначается  пособие  на  ребенка,

__________________________________________ по месту жительства Заявителя.

     зарегистрирован(ны)/не зарегистрирован(ны)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Период регистрации по месту жительства (пребывания)

Заполняется Представителем Заявителя
ФИО Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи

     Состав моей семьи:

N пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

     Доходы членов семьи предоставляю за период

с _______________________________ по ____________________________________

       (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

     Прошу    включить   в  общий  доход  моей  семьи  алименты  в  сумме

___________________ руб. _______ коп., выплаченные за расчетный период на

содержание ребенка ______________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание

________________________________________________________________________.

                  которого выплачиваются алименты)

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты  в  сумме _____________________ руб. __________ коп., удержанные

по ______________________________________________________________________

                 (основание для удержания алиментов:

             исполнительный лист или добровольный порядок)

     Общая сумма доходов моей семьи составила:

N п/п	Вид полученного дохода		Сумма дохода за три месяца	Место получения дохода
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания), предусмотренные системой оплаты труда и дополнительного вознаграждения по всем местам работы	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
		Ребенок г.р.
2.	Денежное довольствие	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
		Ребенок г.р.
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
5.	Полученные алименты
6.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
7.	Иные виды полученных доходов

Итого _________________________________________ руб. _______________ коп.

_________________________________________________________________________

                         (общая сумма прописью)

Дата _________________________ _____________/___________________________/

                                 (подпись)         (расшифровка)

     Прошу  назначить  и  выплачивать  пособие  на  ребенка  на основании

статьи  11  Закона  Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ  "О мерах

социальной поддержки населения Рязанской области".

     Причитающуюся   мне  сумму  пособия  на  ребенка  прошу  перечислять

(отметить необходимое):

   в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

   на лицевой счет в кредитной организации: ____________________________

наименование кредитной организации ______________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.

                           Расписка Заявителя

     Я, _________________________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество)

     ознакомлен(на)  с  Порядком назначения и выплаты пособия на ребенка,

утвержденным    постановлением    Правительства    Рязанской  области  от

25.02.2005