Приложение N 5. Анкета поручителя (физического лица) за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 5
к Перечню
документов для получения
Микрозайма субъектом малого
(среднего) предпринимательства

Анкета поручителя (физического лица)
за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя
финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Информация	Наименование
Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства, получающего микрозайм

Общие сведения о поручителе:

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

В случае, если Ф.И.О. изменялись, укажите прежние _________________________

Дата рождения ____________ Место рождения _________________________________

Паспорт: N ______________, код подразделения, выдан _______________________

Кем выдан _________________________________________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое	Мобильный телефон:
				Адрес e-mail:

Семейное положение (женат (замужем) холост (не замужем) разведен (а))

Общее количество детей и их возраст_______________________________________________

Количество и состав членов семьи, проживающих вместе с Вами ,______________________

Лица, находящиеся на иждивении (количество, возраст):_________________________________

Отношение к воинской обязанности:___________________________________________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)_____________________________

Где получено_______________________________________ Специальность__________________

Дополнительно полученное образование _______________________________________________

Где получено ______________________________ Специальность__________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер,

работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации,

руководитель, рабочий, не работаю, прочее)_____________________________________________

Общий трудовой стаж:______________ , стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты)_________

Основное место работы (полное наименование) ______________________________________

должность_______________________________ Стаж __________________________________

Адрес___________________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________________

Направление деятельности__________________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая)__________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности)______________________________________

срок осуществления деятельности___________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность)_______________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование)

частное предпринимательство (вид деятельности)______________________

пенсия

прочие (укажите)_____________________________________________________

не имею

Супруг (супруга)

Ф И О ______________________________________________________________

В случае если ФИО изменялись укажите прежние_______________________

Дата рождения___________________ Место рождения_____________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое	Мобильный телефон:
				Адрес e-mail:

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено_______________________________________ Специальность_________________

Дополнительно полученное образование______________________________________________

Где получено______________________________ Специальность_________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер,

работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации,

руководитель, рабочий, не работаю, прочее)__________________________________________

Общий трудовой стаж:_________________ стаж работы по специальности (по должности,

занимаемой на день заполнения анкеты)__________

Основное место работы (полное наименование)_______________________________________

должность_______________________________ Стаж ___________________________________

Адрес ___________________________________________________________________________

телефон __________________________________________________________________________

Направление деятельности____________________ _____________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая)__________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности)______________________________________

срок осуществления деятельности___________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность)________________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование)___________________

частное предпринимательство (вид деятельности)_______________________________________

пенсия

прочие (укажите)___________________________________________________________________

не имею

Сведения о доходах, обязательствах и собственности поручителя (залогодателя)

Среднемесячный доход на семью в целом за последние 6 месяцев с учетом дополнительных источников дохода: ________________________________________________________________, в т.

ч. поручителя (залогодателя)______________________________________________________

Крупные расходы за последний г о д _______________________________________________

Сведения о действующих полученных Вами
банковских кредитах и предоставленных поручительствах:

Наименование банка-кредитора	Сумма и валюта кредита	Заемщиком' поручителем выступаете	Дата пол умения	Дата погашения	Количество пролонгаций	Обеспечение

Наличие собственности у Поручителя и ее описание:

квартира: доля в собственности _________ адрес_______________________________________

__________________________________________________________________________________

______общая площадь____________________________

дом: доля в собственности ________адрес____________________________________________

общая площадь дома __________ , общая площадь земельного участка__________________

садовый (дачный) участок: адрес____________________________________________________

общая площадь_____________________ дом (коттедж) на участке (общая площадь)________

автомобиль: марка _____________________ модель____________________________________

год вы пуска______________состояние______________________________________ приобретен

(год )____________покупная стоимость________________________________________________

ценные бумаги (акции): __ ___________________________________________________________

денежные средства на счетах, включая денежные средства у брокера___________________

доли в уставном капитале предприятий и организаций__________________________________

катер (яхта), снегоход, мотоцикл ______________________________________________________

гараж (капитальный, металлический)__________________________________________________

прочее ___________________________________________________________________________

Прочая информация

Наличие водительского удостоверения (да, нет). Категория____________________Водительский

стаж ____________________________________________________________________

Последний автомобиль, которым Вы управляли: марка_________________модель_________

год выпуска____________________состояние______________ на кого зарегистрирован_______

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности (да, нет). Срок давности, статья Уголовного

кодекса Российской Федерации______________________________________________________

Есть ли решения суда, которые Вы не исполнили (да, нет )______________________________

Находитесь ли Вы под судом или следствием (да, нет )___________________________________

Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в банках (кредитных учреждениях)

(да, нет )__________________________________________________________________________

ФИО, возраст, адрес, контактный телефон ближайших родственников (укажите степень родства):

________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы указать:______

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") ____________ данных в бюро кредитных историй.

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") ____________ о моей кредитной истории в бюро кредитных историй.

Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.

Выражаю согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Микрокредитной компании Тульский областной фонд поддержки предпринимателей (ИНН 7106015641, ОГРН: 1027100743493) (далее - "Фонд") свое согласие на обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих, указанных в заявлении персональных данных, а также иной информации, относящейся к моей личности, необходимой для исполнения Фондом своих функций, доступной либо ставшей известной в любой конкретный момент времени Фонду. Также подтверждаю свое согласие на изготовление копий документов, подтверждающих вышеуказанные в заявлении персональные данные и в том числе документов, удостоверяющих личность. Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Согласие дается мною для целей заключения с Фондом любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, предоставления мне информации об оказываемых Фондом услугах.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения:

сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства.

Мне известно, что обработка персональных данных осуществляется Фондом на бумажных носителях (без использования средств автоматизации), в автоматизированной информационной системе при непосредственном участии человека.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, при передаче Фондом принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Фонд вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.

Настоящим признаю, что Фонд имеет право проверить достоверность представленных мною персональных данных, в том числе, с использованием услуг других операторов, а также использовать на предоставление на запрос информации информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг (совершения операций и т.д.) и заключении новых договоров.

Данное согласие на обработку персональных данных действует в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации для хранения документов, содержащих персональные данные или до момента государственной регистрации ликвидации или реорганизации Фонда.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В этом случае Фонд прекращает обработку персональных данных Клиента, а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством РФ или документами Фонда, регламентирующими вопросы обработки персональных данных.

Фонд принимает на себя обязательство обеспечить конфиденциальность персональных данных Клиента и безопасность персональных данных Клиента при их обработке.

Подпись

_________________________/______________________________________/

(Ф.И.О. полностью собственноручно)

Дата "__" ________________________ 201 ___ г.