Приложение 8. Заявление-согласие на передачу персональных данных третьей стороне

Приложение 8
к Положению
об обработке и защите
персональных данных граждан в ходе оказания
муниципальных услуг администрацией муниципального
образования - Алексеевское сельское поселение
Клепиковского муниципального района

                                       Главе муниципального образования -

                                          Алексеевское сельское поселение

                                      Клепиковского муниципального района

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  зарегистрированного(ой) по адресу: ____

                                  _______________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

               на передачу персональных данных третьей стороне

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, паспорт серия _____ N ________________

выдан "___" _______________________________ г. __________________________

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

в  соответствии  с  Федеральным  законом N 152-ФЗ "О персональных данных"

(согласен/не согласен) на передачу моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные,

                               адрес и т.д.)

для обработки в целях ___________________________________________________

                           (указать цели обработки)

следующим лицам: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О. лица или наименование организации,

                  которым предоставляются данные)

     Я  также  утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего

отказа дать письменное согласие на передачу персональных данных.

"_____" __________________ 20____ г. ___________ ________________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)