Приложение 1. Заявление для постановки на учет для получения путевок (курсовок) для ребенка

Приложение 1
к Порядку и условиям предоставления
органами местного самоуправления
в Краснодарском крае, осуществляющими
отдельные государственные полномочия
Краснодарского края по организации
и обеспечению отдыха и оздоровления
детей, родителям (законным представителям)
путевок (курсовок) для детей в организации
отдыха детей и их оздоровления,
санаторно-курортные организации

                                    ____________________________

                             Наименование уполномоченного органа

                             ____________________________

                              Ф.И.О. заявителя

                             документ,

                             удостоверяющий личность

                             ____________________________

                             выдан______________________________

                             ____________________________

                             почтовый адрес_____________________

                             ____________________________

                             тел. (обязательно)_________________

Заявление

        Прошу поставить на учет для получения путевки (курсовки) для ребенка

        (выбрать один вид путевки (курсовки) для ребенка из предложенного,

                            нужное подчеркнуть)

в организацию отдыха детей и их оздоровления;

для санаторно-курортного лечения без сопровождения родителя (законного представителя);

для санаторно-курортного лечения в сопровождении родителя (законного представителя);

для санаторно-курортного лечения в амбулаторных условиях (амбулаторно-курортное лечение)

без сопровождения родителя (законного представителя)

по профилю заболевания ребенка, указанному в справке по форме N 070/у

_____________________________________________________________________

                заполняется только для санаторно-курортного

                 или амбулаторно-курортного лечения ребенка

ребенка________________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка

______________________________________________________________________

Сведения о рождении ребенка:

______________________________________________________________________

            серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении

______________________________________________________________________

                  место государственной регистрации акта

Сведения о заключении и (или) расторжении брака (в случае если фамилия родителя

не совпадает с его фамилией, указанной в свидетельстве о рождении ребенка):

______________________________________________________________________

              фамилия родителя, указанная в свидетельстве о рождении

______________________________________________________________________

                     дата заключения и (или) расторжения брака

______________________________________________________________________

           место государственной регистрации соответствующего акта

Мне разъяснено, что о наличии путевки (курсовки) для ребенка я буду уведомлен(а) посредством телефонной связи по номеру телефона, указанному мной в заявлении.

Я проинформирован(а) об основаниях отказа в приеме документов, необходимых для постановки на учет для получения путевок (курсовок) для детей, об основаниях отказа в предоставлении путевок (курсовок) для детей.

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление недостоверной информации.

Я проинформирован(а) о том, что доставка к месту нахождения организации отдыха детей и их оздоровления либо санаторно-курортной организации и обратно, в том числе питание ребенка в пути, осуществляется за счет средств родителя (законного представителя).

Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку ребенка к месту нахождения организации отдыха детей и их оздоровления либо санаторно-курортной организации и обратно, за жизнь и безопасность ребенка в пути несет родитель (законный представитель).

"___"___________ 20___ года  __________________   ______________________________________

                        подпись заявителя                 Ф.И.О. заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на________ листах

приняты "___"_____________ 20___ года "___" час. "___" мин.

_______________________   _____________________   ____________________

должность должностного лица      подпись должностного лица     Ф.И.О. должностного лица

  уполномоченного органа          уполномоченного органа       уполномоченного органа

         (МФЦ)                        (МФЦ)                             (МФЦ)

------------------------------------------------------------------------

                                                              Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные  _______________________________________________

                                             Ф.И.О. заявителя

для постановки на учет для получения путевки (курсовки) для ребенка

_____________________________________________________________________

               Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

А.В. Степаненко