Приложение 3. Акт об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

Приложение 3
к Порядку и условиям предоставления
органами местного самоуправления
в Краснодарском крае, осуществляющими
отдельные государственные полномочия
Краснодарского края по организации
и обеспечению отдыха и оздоровления
детей, родителям (законным представителям)
путевок (курсовок) для детей в организации
отдыха детей и их оздоровления,
санаторно-курортные организации

Акт
об утрате отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке)

    ___________________                    "___"_______________ 20___ года

      место составления

В соответствии с ____________________________________________________________________

                      реквизиты документа, которым образована комиссия

_____________________________________________________комиссия в составе:

1.__________________________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

2.__________________________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

3. _________________________________________________________________________________

                          должность, Ф.И.О.

составила акт о том, что ___________________________________________________________

                                   Ф.И.О.заявителя

утратил отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) _____________________________

для ребенка ________________________________________________________________________

                    Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка

фактически пребывавшего в __________________________________________________________

____________________________________________________________________

        наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления,

                     санаторно-курортной организации

в период с______________ по______________ 20___ года.

Приложение:  справка организации отдыха детей и их оздоровления, санаторно-курортной

          организации, подтверждающая факт оказанных услуг ребенку по путевке

          (курсовке), с указанием фактического срока пребывания ребенка на 1 л.

                              ____________    ______________________

                                  подпись                  Ф.И.О.

                              ____________    ______________________

                                  подпись                  Ф.И.О.

                              ____________    ______________________

                                  подпись                  Ф.И.О.

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

А.В. Степаненко