Приложение N 9. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 9
К Положению "О порядке выявления,
учета и оформления бесхозяйного и
выморочного имущества в муниципальную
собственность муниципального образования
"Дукмасовское сельское поселение"

                                          В администрацию

                                          муниципального образования

                                          "Дукмасовское сельское

                                          поселение"

                        Заявление

      о согласии на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие Администрации Дукмасовского сельского поселения на обработку

и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью

организации предоставления муниципальной услуги.

1. Дата рождения ___________________________________________________

                                (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                        (наименование, номер и

____________________________________________________________________

             серия документа, кем и когда выдан)

3. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

____________________________________________________________________

                        (почтовый адрес)

____________________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания ___________________________________

                            (почтовый адрес фактического проживания,

____________________________________________________________________

                       контактный телефон)

5. Сведения о законном представителе _______________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                      проживания, телефон)

6. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                             (число, месяц, год)

7. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

8. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    Примечание: пункты с 5 по 8 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

    Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден(а).

    Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись заявителя ______________ /______________/

дата _______________