Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к положению
о звании "Лауреат городской премии
в области музыкального творчества
имени А.М. Жуковского"

Главе города Иванова

от ______________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

________________________________________

_______________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________

серия __________ N _______________________

когда, кем выдан _________________________

________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие комиссии по наградам при Главе города Иванова, а также иным лицам, указанным в положении о звании "Лауреат городской премии в области музыкального творчества имени А.М. Жуковского", утвержденным решением Ивановской городской Думы от 24.06.2020 N 918, на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью подготовки документов для присвоения звания "Лауреат городской премии в области музыкального творчества имени А.М. Жуковского".

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- должность и место работы;

- дата рождения;

- место рождения;

- домашний адрес;

- сведения об образовании (с указанием года окончания учебного заведения, наименования учебного заведения, специальности по диплому);

- ученая степень, ученое звание;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о наградах (поощрениях) и званиях (с указанием даты и номера документа, подтверждающего награждение (поощрение)).

Действия с моими персональными данными при подготовке документов для присвоения звания "Лауреат городской премии в области музыкального творчества имени А.М. Жуковского" включают в себя сбор персональных данных, запись, систематизацию, накопление и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Администрации города Иванова, их уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие действует с момента его представления комиссии по наградам при Главе города Иванова. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления на имя Главы города Иванова.

"____" _____________ ______ г. ______________________________________

(подпись, Ф.И.О.)