Приложение N 1. Заявление о составе семьи

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией города Магнитогорска
муниципальной услуги "Оказание социальной помощи
гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации,
и иным гражданам"

Форма заявления по представлению сведений о

составе семьи и запросе информации и документов

                                Заявление

                             о составе семьи

Настоящим заявлением подтверждаю, что я _________________________________

________________________________________________________________________,

основной  документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ) серия

_____________номер__________________________выдан________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и  все  дееспособные  члены  моей семьи зарегистрированы и проживающие по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дают  согласие на проверку органом местного самоуправления представленных

сведений  и  в случае их изменения, обязуемся в 10-дневный срок уведомить

об этом органы местного самоуправления

Состав семьи:

N п.п.	Ф.И.О. члена семьи заявителя	Дата рождения	Документ удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении)
			Серия, номер	Кем и когда выдан документ
1.
2.

Заявитель  уведомлен  о  об  ответственности  за  предоставление заведомо

ложных документов и сведений.

Достоверность представленных сведений подтверждаем:

Ф.И.О. _____________________________________________подпись _____________

Ф.И.О. _____________________________________________подпись _____________

Ф.И.О. _____________________________________________подпись _____________

Ф.И.О. _____________________________________________подпись _____________

Ф.И.О. _____________________________________________подпись _____________