Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 13.06.2013 г. N 107-мпр

Приложение 1

к административному регламенту

министерства здравоохранения Иркутской области

по исполнению государственной услуги

"Выдача разрешения на право занятия

народной медициной в Иркутской области"

                               Заявление

Ф.И.О. заявителя, год рождения __________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

             (данные документа, удостоверяющего личность)

     Прошу  выдать  разрешение на занятие народной медициной по указанным

видам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имею документы об образовании (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______ Подпись заявителя __________Расшифровка подписи ____________