Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения,
выплаты и перерасчета размера пенсии
за выслугу лет муниципальным служащим

                              Главе администрации МО

                              "Гусевский городской округ"

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                                                 Ф.И.О.

                              проживающего _________________________

                                                     адрес

                              тел. _________________________________

Заявление

Прошу установить пенсию за выслугу    лет   муниципальным служащим в

соответствии с решением окружного Совета   депутатов   МО "Гусевский

городской округ" от 02 ноября 2016 года N 80.

Сведения о получении   (неполучении)   иной   пенсии за выслугу лет,

ежемесячного пожизненного   содержания,   доплаты   к   пенсии    за

муниципальную (государственную) службу: ____________________________

                                         (получает или не получает)

Мне    разъяснено,    что    при    поступлении   на   муниципальную

(государственную) службу, получении иной пенсии за выслугу лет, либо

ежемесячного пожизненного   содержания,   пенсии   за  муниципальную

(государственную) службу  в    соответствии    с   законодательством

Российской Федерации, законодательством   Калининградской   области,

нормативными актами органа местного   самоуправления   я  обязан (а)

незамедлительно   сообщить   об  этом в управление социальной защиты

населения  администрации МО "Гусевский городской округ" иначе я могу

быть    привлечен      к    предусмотренной   нормами   действующего

законодательства ответственности, в том числе уголовной.

_________                     ______________________________________

  дата                               подпись о предупреждении

При предоставлении мною недостоверных   сведений,   сокрытия данных,

имеющих значение при назначении и выплате пенсии   за выслугу лет, и

несвоевременное извещение об обстоятельствах, влекущих   прекращение

или приостановление пенсии за выслугу   лет,   обязуюсь   возвратить

излишне выплаченные мне суммы пенсии за выслугу лет.

_________                             __________________________

  Дата                                         подпись

К заявлению прилагаю:

1) копия паспорта;

2) копия трудовой книжки, либо документ, подтверждающий стаж;

3) копия военного билета (для лиц, проходивших военную   службу   по

призыву);

4) иные документы, подтверждающие отнесение периодов работы к стажу,

учитываемому при установлении пенсии;

Заявление с прилагаемыми документами зарегистрировано

"___" ___________ 202_ года N ______