Приложение 3

Приложение 3 к постановлению
администрации города
от 15.05.2020 N 425

Приложение 3

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление разрешения

на осуществление земляных работ (за исключением

работ, осуществляемых в соответствии с разрешением

на строительство)"

Оформляется на официальном бланке
департамента жилищно-коммунального хозяйства
администрации города

РАЗРЕШЕНИЕ N_______
на осуществление земляных работ при авариях на инженерных коммуникациях

г. Нижневартовск                                               от "____" ___________ 20___ г.

Заявитель: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование организации, ИНН)

___________________________________________________________________

(юридический адрес организации, номер телефона)

Ответственное лицо: ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, номер телефона)

Подрядчик: ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование организации, ИНН)

___________________________________________________________________

(юридический адрес организации, номер телефона)

Ответственное лицо: ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, номер телефона)

Разрешается осуществить земляные работы

Цель проведения работ: ______________________________________________

Способ: ___________________________________________________________

Место проведения работ: _____________________________________________

Временно занять для осуществления работ земельный участок площадью _______ кв. м с нарушением дорожного покрытия _______ кв. м, асфальтового покрытия тротуара или дворовой территории _______ кв. м, с нарушением газонов, скверов _______ кв. м.

Начало осуществления работ		Продление
Срок действия разрешения до
Дата закрытия разрешения

Специалист оперативно-информационного отдела

департамента жилищно-коммунального хозяйства

администрации города ___________ __________________________________

                                                   (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Разрешение после окончания срока его действия считается недействительным. Выполнение работ после установленного в разрешении срока или лицом, не указанном в разрешении, запрещается.

(оборотная сторона)

СОГЛАСОВАНИЕ
осуществления земляных работ заинтересованными организациями

N п/п	Наименование организации	Замечания, дата, подпись
1.	Управление архитектуры и градостроительства департамента строительства администрации города
2.	Акционерное общество "Горэлектросеть"
3.	Филиал акционерного общества "Горэлектросеть" Управление теплоснабжения города Нижневартовск
4.	Муниципальное унитарное предприятие города Нижневартовска "Горводоканал"
5.	Городской центр технической эксплуатации телекоммуникаций Ханты-Мансийского макрорегионального филиала "УРАЛ" публичного акционерного общества "Ростелеком"
6.	Филиал публичного акционерного общества "МобильныеТелеСистемы" в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре
7.	Управление по природопользованию и экологии администрации города
8.	Управляющие организации, собственники территорий (в зависимости от места работ)
9.	Общество с ограниченной ответственностью "Нижневартовскгаз"
10.	Филиал акционерного общества "Россети Тюмень" Нижневартовские электрические сети
11.	Акционерное общество "Северсвязь" (старая часть города)
12.	Общество с ограниченной ответственностью "Тясмин"
13.	Закрытое акционерное общество "Городское освещение"
14.	Муниципальное бюджетное учреждение "Управление по дорожному хозяйству и благоустройству города Нижневартовска" (дороги)
15.	Муниципальное бюджетное учреждение "Управление по дорожному хозяйству и благоустройству города Нижневартовска" (светофоры)
16.	Муниципальное казенное учреждение города Нижневартовска "Управление по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям" (камеры)