Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной адресной материальной помощи отдельным категориям граждан

Приложение N 2

к технологической схеме

предоставления государственной услуги

Административного регламента

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

материальной помощи отдельным

категориям граждан на развитие личного

подсобного хозяйства

                                    Начальнику территориального отделения

                                    КГКУ "УСЗН" по Абанскому району

                                    Красноярского края

                            Заявление

      о предоставлении единовременной адресной материальной

               помощи отдельным категориям граждан

     Я ____Смирнова Елена Сергеевна _____________________________________

               (Ф.И.О. заявителя)

имею следующие обстоятельства (нужное подчеркнуть):

     а)  достижение  пенсионного возраста (женщины - 55 лет, мужчины - 60

лет)  либо наличие инвалидности I или II группы - для одиноко проживающих

граждан;

     б)    отсутствие   совершеннолетних  трудоспособных  граждан  (кроме

обучающихся  по  очной  форме  по  основным  образовательным программам в

организациях,  осуществляющих  образовательную деятельность, до окончания

ими  такого  обучения,  но  не более чем до достижения возраста 23 лет) в

семьях,  состоящих  из  лиц, достигших пенсионного возраста (женщины - 55

лет,  мужчины  -  60  лет),  и  (или)  в которых хотя бы один из супругов

является инвалидом I или II группы;

     в)  наличие  трех  и  более  детей  в  возрасте  до  18  лет (детей,

достигших    возраста    18   лет  и  обучающихся  в  общеобразовательных

организациях,  -  до  окончания  ими обучения), в том числе усыновленных,

пасынков,    падчериц,  а  также  приемных,  опекаемых,  находящихся  под

попечительством;

     г)    наличие    детей-инвалидов  (ребенка-инвалида),  в  том  числе

усыновленных,    пасынков,    падчериц,   а  также  приемных,  опекаемых,

находящихся под попечительством;

     д)  наличие  пяти  и  более  детей  в  возрасте  до  18  лет (детей,

достигших    возраста    18   лет  и  обучающихся  в  общеобразовательных

организациях,  -  до  окончания  ими обучения), в том числе усыновленных,

пасынков,    падчериц,  а  также  приемных,  опекаемых,  находящихся  под

попечительством.

     Прошу предоставить мне единовременную адресную материальную помощь:

     на    развитие  личного  подсобного  хозяйства,  на  ремонт  печного

отопления и (или) электропроводки (нужное подчеркнуть).

     Описание   обстоятельств,  объективно  нарушающих  жизнедеятельность

гражданина    (семьи),  которые  планируется  преодолеть  (полностью  или

частично) с использованием единовременной адресной материальной помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Единовременная    адресная    материальная   помощь  необходима  для

выполнения  следующих мероприятий (действий), направленных на преодоление

обстоятельств,    объективно    нарушающих  жизнедеятельность  гражданина

(семьи):

     для  приобретения сельскохозяйственных животных (мелкий рогатый скот

-  козы),  кормов  для сельскохозяйственных животных, семян и посадочного

материала сельскохозяйственных культур. _________________________________

_________________________________________________________________________

     Единовременную адресную материальную помощь прошу

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

открытый в _________ПАО Сбербанк ___________________________________

             (наименование кредитной организации)

     При    закрытии    лицевого   счета  обязуюсь  сообщить  об  этом  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН" по Абанскому району Красноярского

края.

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

     О принятом решении прошу направить уведомление:

     1. По электронной почте: ________sec@mail.ru________________________

     2. На бумажном носителе по адресу: _________________________________

     Адрес  места жительства (пребывания) обратившегося заявителя:660000,

Абанский р-н, п. Абан, ул. Профсоюзов, д. 3

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона заявителя

8

9

2

6

-

5

4

4

-

7

7

-

2

3

Паспорт	Дата рождения	15.09.1983
	Серия	05 05
	Номер	662288
	Дата выдачи	27.10.2016
	Кем выдан	ОВД Абанского р-на

     Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства
Смирнов Петр Иванович	27.12.1981	супруг
Смирнова Анна Петровна	14.02.2005	дочь
Смирнова Алина Петровна	18.04.2007	дочь
Смирнов Артем Петрович	02.06.2010	сын
Смирнов Николай Петрович	10.10.2013	сын
Смирнов Матвей Петрович	10.10.2013	сын

     Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

     _____Смирнова Е.С., п. Абан, Школа N 1, учитель;____________________

     _____Смирнов П.И. АТП, п. Абан, водитель ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности матери, отца	Смирнова Е.С. 75000,0 руб.	п. Абан, Школа N 1
	Смирнов П.И. 69000,0 руб.	АТП, п. Абан
2. Пенсии, пособия, стипендии	нет
3. От предпринимательской деятельности	нет
4. Полученные алименты	нет
5. Иные виды полученных доходов	нет

     Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца: 144000,0 рублей._

     Среднедушевой доход* семьи: __________9600,0 рублей__________

     Сведения  о земельном участке, находящемся во владении (пользовании)

членов семьи:

     (заполняется    в    случае    подачи   заявления  о  предоставлении

материальной помощи на развитие личного подсобного хозяйства)

N п/п	Вид земельного участка	Основание владения (пользования)	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Период (указывается дата окончания права пользования/бессрочно)
1	2	3	4	5	6
1	Сельскохозяйственный	пользование	Абанский р-н, с. Вознесенка	1500	бессрочно

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.    Мне    известно,    что   в  соответствии  с  действующим

законодательством  семье,  среднедушевой доход которой превышает величину

прожиточного  минимума,  единовременная  адресная  материальная помощь не

предоставляется,  достоверность  сведений,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых  документах,  подлежит  проверке  органом  социальной  защиты

населения.

Дата    23.05.2020                  Подпись заявителя       Смирнова

      _____________                                       ____________

     Согласие  совершеннолетних  членов семьи на получение единовременной

адресной материальной помощи:

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись
Смирнов П.И.	23.05.2019	Смирнов

          Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты и места

рождения,   адреса,  семейного,  социального,  имущественного  положения,

образования,   профессии,  доходов,  другой  информации),  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Смирнова                                               23.05.2020

_________________________________________________________________________

  Ф.И.О. заявителя                   подпись                  дата

Заявление принято

_________N 32_______________

Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись, Ф.И.О.
	7	23.05.2020	Иванова

_________________________________________________________________________

     Отрывной талон к заявлению N _32_ от 23.05.2020 года

N ________32_______________________

Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись, Ф.И.О.
	7	23.05.2020	Иванова

-------------------

     * Величина  среднедушевого  дохода определяется делением общей суммы

дохода семьи за расчетный период на 3 и на число членов семьи.