Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

Администрации города Норильска

от 25.06.2020 N 318

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по компенсации расходов

по оплату проезда к месту отдыха и

обратно 1 раз в 2 года в пределах

Российской Федерации, утвержденному

постановлением Администрации

города Норильска

от 24.04.2008 N 1221

                              от ____________________________________

                              ____________________________________

                              зарегистрированного (ой) по адресу:

                              г.Норильск, район _____________________

                              ул. ___________________, д. ___, кв. ___

                              проживающего (ей) по адресу:

                              г.Норильск, район _____________________

                              ул. ___________________, д. ___, кв. ___

                              тел. __________________________________

                              дата рождения _________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность:

                              серия ______________, N _______________

                              выдан: когда __________________________

                              кем __________________________________

                                  Согласие

           на обработку персональных данных лиц, зарегистрированных

                  совместно с Заявителем по месту жительства

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

выражаю свое согласие на обработку _____________________________________,

                                       (наименование Управления)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

моих персональных данных _______________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     в  том  числе: - фамилии, имени, отчества; номера и серии документа,

удостоверяющего  личность,  сведений о дате его выдачи и выдавшем органе;

года,  месяца,  даты  и  места  рождения;  адреса  проживания; сведений о

доходах;  и  иных  персональных  данных,  содержащихся  в  представленных

документах, а именно совершение

_________________________________________________________________________

(наименование Управления)

     действий,    предусмотренных    пунктом  3  части  первой  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных":

любых    действий    (операций)  или  совокупности  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных с целью предоставления

_________________________________________________________________________

(наименование муниципальной услуги)

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации. Согласие может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"__" ____________ ____ г. ___________   _________________________________

        (дата)             (подпись)               (расшифровка)