Приложение 4. Справка о периодах работы (службы), включаемых в стаж муниципальной службы

Приложение 4
к Положению о назначении,
перерасчете и выплате пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
должности муниципальной службы
города Челябинска

                                                              (Форма)

                               Справка

  о периодах работы (службы), включаемых в стаж муниципальной службы

_____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

замещавшего должность муниципальной службы

_____________________________________________________________________

                     (наименование должности)

в ___________________________________________________________________

                         (наименование органа)

для установления пенсии за выслугу лет

N п/п	Номер записи в трудовой книжке	Дата (периоды работы)			Наименование организации и должности	Стаж муниципальной службы, принимаемый для исчисления размера пенсии за выслугу лет
		год месяц число				лет	месяцев дней
	Всего

Основание: трудовая книжка __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

Представитель нанимателя (работодателя) _________ ___________________

                                        (подпись) (инициалы, фамилия)

Место для печати