Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 3 июня 2020 г. N 231 "О проведении лабораторной диагностики новой коронавирусной инфекции COVID-19 на территории Алтайского края" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Направление на исследование биологического материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19
Приложение 2. Направление на исследование биологического материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения Алтайского края
от 03.06.2020 г. N 231
Направление
на исследование биологического материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19
|
|
первичное |
|
референс-исследование |
|
от больного COVID-19 (контактного) |
Срочность исследования: (плановая, "Cito!" - для больных с
внебольничной пневмонией)
|
Откуда: КГБУЗ "________________________________________________________________________" | ||||||
|
Куда: КГБУЗ "__________________________________________________________________________" | ||||||
|
Цель исследования: исследование биологического материала на COVID-19 | ||||||
|
ФИО (полностью): ______________________________________________________________________ | ||||||
|
Дата рождения: ________________________________________________________________________ | ||||||
|
Место рождения:_______________________________________________________________________ | ||||||
|
Домашний адрес: ______________________________________________________________________ | ||||||
|
Документ, удостоверяющий личность:_____________________________________________________ | ||||||
|
серия/номер _____________/_______________________ Дата выдачи:__________________________ | ||||||
|
Кем выдан:____________________________________________________________________________ | ||||||
|
ТФОМС: Алт. край |
|
Др. терр. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Название территории страхования) |
|
|
Номер полиса: _________________________________________________________________________ | ||||||
|
Название страховой компании: ___________________________________________________________ | ||||||
|
СНИЛС: _________________________________________ | ||||||
|
Диагноз (предварительный): |
здоров |
|
||||
|
Эпидемиологический анамнез (заполнять обязательно): | ||||||
|
| ||||||
|
Сопутствующие заболевания (при наличии): _______________________________________________ | ||||||
|
| ||||||
|
Вид материала: |
Мазок из носоглотки и ротоглотки |
|
||||
|
Дата и время отбора материала: _________________________________________________________ | ||||||
|
Подпись мед. сестры ______________________/____________________________________________ | ||||||