Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N заявления*(34)
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(35)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(36)
ОГРНИП*(37)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(38)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(39)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

     Прошу внести изменения в разрешение на  строительство  реконструкцию

(ненужное зачеркнуть) от "___" __________ 20__ г. N _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:__________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (город, район, улица, номер участка)

сроком на _______ месяца(ев).

     В связи с тем, что _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об измененных проектных характеристиках объекта капитального строительства:

Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м):		В том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м):

     Строительство (реконструкция) осуществляется на основании __________

___________________________ от "__" _______________ г. N

 (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование документа)

от "____" ___________ г. N ________________.

     Изменения в проектную документацию на строительство объекта  внесены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование банка, р/с, к/с, БИК) имеющей право на выполнение

               проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ___________ г. N ________________, и согласованы в установленном

порядке  с  заинтересованными  организациями  и  органами  архитектуры  и

градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N _____

от "__" __________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована ________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

за N _________ от "___" _____________ г.

     Проектно-сметная документация утверждена ________________________ за

N ______ от "___" ________________ г.

     Дополнительно информируем:

     Финансирование  строительства  (реконструкции)  застройщиком   будет

осуществляться __________________________________________________________

                        (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" ___________ 20__ г. N _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от "____" ___________ г. N _________________

     Производителем работ приказом _________ от "____" _____________ г. N

назначен ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

           (высшее, среднее)

строительстве __________ лет

Строительный контроль в соответствии с договором от "___" ____________ г.

N _________

будет осуществляться ____________________________________________________

                         (наименование организации, ИНН, юридический

                                      и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

         (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________ от "___" ______________ г.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО