Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАПРОС

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно     разрешенный вид

использования земельного участка или объекта  капитального  строительства

(нужное подчеркнуть)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь  земельного участка _________________________________ кв. м.

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок _______________

_________________________________________________________________________

     (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

1.3.   Ограничения   использования   и  обременения  земельного  участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.4. Реквизиты документа,   удостоверяющего   право, на котором заявитель

использует земельный участок ____________________________________________

                           (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

_________________________________________________________________________

1.5. Кадастровый номер __________________________________________________

2. Сведения об объекте капитального строительства:

2.1. Кадастровый номер___________________________________________

3. Территориальная  зона  в  соответствии с Правилами  землепользования и

застройки _______________________________________________________________

4. Условно