Приложение 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории Омского муниципального района Омской области

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение сведений о месте (площадке)
накопления твердых коммунальных отходов
в реестр мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов на
территории Омского муниципального
района Омской области"
от 3 июля 2020 г. N П-20/ОМС-112

                                     Главе администрации Омского

                                     муниципального района Омской области

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВКА

                о включении сведений о месте (площадке)

            накопления твердых коммунальных отходов в реестр

        мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

      на территории Омского муниципального района Омской области

     Прошу  включить  место  (площадку)  накопления  твердых коммунальных

отходов  в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

на территории Омского муниципального района Омской области

     1.    Данные   о  нахождении  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов:

     1) адрес:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) географические координаты:_______________________________________

     3) кадастровый номер земельного участка:____________________________

     2.  Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов:

     1) площадь:_________________________________________________________

     2) тип подстилающей поверхности:____________________________________

     3) вид площадки (открытая/ закрытая)________________________________

     4) материал ограждения______________________________________________

     5) количество планируемых к размещению контейнеров и/или бункеров___

     6) объем отдельного контейнера/бункера:_____________________________

     7) материал контейнера/бункера _____________________________________

     3.   Данные  о  собственнике  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов:

     1) для юридических лиц:

     - полное наименование:______________________________________________

_________________________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ:______________________________________________

     - фактический адрес:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О.:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРИП:______________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства:____________________________

_________________________________________________________________________

     3) для физических лиц:

     - Ф.И.О.:___________________________________________________________

     -   серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства:____________________________

_________________________________________________________________________

     4) - контактные данные (телефон)____________________________________

     (электронная почта)_________________________________________________

     4.  Данные  об  источниках образования твердых коммунальных отходов,

складируемых  в  месте  (на  площадке)  накопления  твердых  коммунальных

отходов:

     1)    сведения    об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,   территории  (части  территории)  Омского  района  Омской

области,  при  осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических  и

юридических  лиц  образуются  твердые коммунальные отходы, складируемые в

соответствующем  месте  (на  площадке)  накопления  твердых  коммунальных

отходов:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявке.  Согласие  действует с момента подачи заявки до моего письменного

отзыва данного согласия.

     Приложение:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     Подлинность  и  достоверность  представленных  сведений и документов

подтверждаю

________________ _______________________ /______________________________/

       (дата)      (подпись заявителя/    (фамилия, инициалы заявителя/

                    его представителя)         его представителя)

               М.П.

          (при наличии)