Приложение 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование создания места
(площадки) накопления твердых
коммунальных отходов на территории
Омского муниципального района
Омской области"
от 3 июля 2020 г. N П-20/ОМС-111

                                     Главе администрации Омского

                                     муниципального района Омской области

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВКА

               о согласовании создания места (площадки)

               накопления твердых коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории_______________________________________

_________________________________________________________________________

     1.  Данные   о  нахождении  места  (площадки)   накопления   твердых

коммунальных отходов:

     1) адрес:___________________________________________________________

     2) географические координаты:_______________________________________

     2.   Данные  о  технических  характеристиках  предполагаемого  места

(площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

     1) площадь:_________________________________________________________

     2) тип подстилающей поверхности:____________________________________

     3) вид площадки (открытая/закрытая)_________________________________

     4) материал ограждения______________________________________________

     5) количество планируемых к размещению контейнеров и/или бункеров___

     6) объем отдельного контейнера/ бункера:____________________________

     7) материал контейнера/ бункера_____________________________________

     8) наименование твердых коммунальных отходов накопления_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9) расстояние до жилых домов________________________________________

     10) расстояние до сетей водопровода питьевого назначения____________

     3.  Данные  о  земельном  участке,  на  котором планируется создание

место (площадка) накопления твердых коммунальных отходов:

     1) кадастровый номер земельного участка:____________________________

     2) местоположение земельного участка:_______________________________

     3) площадь земельного участка:______________________________________

     4) вид разрешённого использования земельного участка:_______________

     5) вид права на земельный участок:__________________________________

     6)  информация  о  выданном  разрешении  на использование земель или

земельного участка (в случае его наличия):_______________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Данные  о  собственнике планируемого места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов:

     1) для юридических лиц:

     - полное наименование:______________________________________________

_________________________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ:______________________________________________

     - фактический адрес:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О.:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРИП:______________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства:____________________________

_________________________________________________________________________

     3) для физических лиц:

     - Ф.И.О.:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -   серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства:____________________________

_________________________________________________________________________

     4) контактные данные (телефон)______________________________________

(электронная почта)______________________________________________________

     5.    Данные    о   предполагаемых  источниках  образования  твердых

коммунальных  отходов,  которые  планируются  к складированию в месте (на

площадке) накопления твердых коммунальных отходов:

     1)    сведения    об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,   территории  (части  территории)  Омского  района  Омской

области,  при  осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических  и

юридических  лиц  образуются  твердые  коммунальные отходы, планируемые к

складированию  в  соответствующем  месте (на площадке) накопления твердых

коммунальных отходов:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку  моих персональных данных, указанных; в

заявке.  Согласие  действует с момента подачи заявки до моего письменного

отзыва; данного согласия.

     Приложение:

     1.    Схема    размещения    места   (площадки)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  с  отражением данных о нахождении места (площадки)

накопления  твердых  коммунальных отходов на карте Омского муниципального

района  в  масштабе  1:2000  с обязательным указанием расстояний до жилых

домов, до сетей водопровода питьевого назначения.

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     Подлинность  и  достоверность  представленных  сведений и документов

подтверждаю

________________ _______________________ /______________________________/

     (дата)       (подпись заявителя/     (фамилия, инициалы заявителя/

                   его представителя)           его представителя)

              М.П.

          (при наличии)