Приложение N 1. Согласие на оказание медицинской помощи в условиях стационара на дому и соблюдение режима изоляции лица, при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 1
к алгоритму
ведения взрослых пациентов с
легким течением новой коронавирусной инфекции
COVID-19 при оказании первичной
медико-санитарной помощи

                             Согласие

      на оказание медицинской помощи в условиях стационара на дому

        и соблюдение режима изоляции лица, при лечении новой

                   коронавирусной инфекции COVID-19

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"______" ______________________ ______ г. рождения, зарегистрированный по

адресу: _________________________________________________________________

     (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(-а)

медицинским работником __________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о     положительном    результате   лабораторного    исследования   моего

биологического   материала  на новую коронавирусную   инфекцию COVID-19 и

постановке   мне   диагноза:  заболевание, вызванное новой коронавирусной

инфекцией   COVID-19. По   результатам   осмотра и оценки состояния моего

здоровья, в связи с течением заболевания в   легкой   форме,  медицинским

работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания

медицинской   помощи   в   условиях   стационара   на дому или в условиях

обсерватора, после чего я выражаю свое согласие на:

     -  получение  медицинской  помощи  в  условиях стационара на дому по

адресу: _________________________________________________________________

     -  соблюдение  режима  изоляции  на  период 14 дней в указанном выше

помещении. Мне разъяснено, что я обязан(-а):

     -  не  покидать  указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

     -  не  посещать  работу,  учебу, магазины, аптеки, иные общественные

места    и    массовые  скопления  людей,  не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     -  при  невозможности  избежать кратковременного контакта с третьими

лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

     -   соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,  изложенные  в

памятках,  врученных  мне  медицинским  работником,  а также предписания,

которые  будут  выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока

лечения;

     -    при    первых    признаках  ухудшения  самочувствия  (повышение

температуры,  кашель,  затрудненное  дыхание)  обратиться  за медицинской

помощью и не допускать самолечения;

     -  сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении

меня медицинским работником на дому.

     Медицинским  работником  мне  разъяснено,  что  новая коронавирусная

инфекция  COVID-19  представляет  опасность для окружающих, в связи с чем

при  возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения,

что  особо опасно для  людей старшего возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

     Я  проинформирован(-а),  что в случае нарушения мною режима изоляции

я  буду  госпитализирован(-а)  в  медицинское  учреждение для обеспечения

режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

     Я      предупрежден    (а),    что    нарушение,    что    нарушение

санитарно-эпидемиологических    правил,    повлекшее   по  неосторожности

массовое    заболевание,    может    повлечь    привлечение  к  уголовной

ответственности,    предусмотренной  236  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

     Медицинским  сотрудником  мне предоставлены информационные материалы

по    общим    рекомендациями    по   защите  от  инфекций,  передающихся

воздушно-капельным  и контактным  путем,  их  содержание мне разъяснено и

полностью понятно.

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество при наличии) гражданина, контактный телефон

______________________   ________________________________________________

      (подпись)               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              гражданина или законного представителя

                                            гражданина)

______________________   ________________________________________________

      (подпись)                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       медицинского работника)

"___" _________________ 20__ г.

      (дата оформления)