Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации расходов по оплате изготовления стоматологических протезов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной

услуги по предоставлению неработающим гражданам,

достигшим возраста 55 и 50 лет (мужчинам и женщинам

соответственно), неработающим пенсионерам, получающим

пенсию в соответствии с пенсионным законодательством,

имеющим доход ниже двукратного размера величины

прожиточного минимума, установленного для пенсионеров

по соответствующей группе территорий Красноярского края,

проживающим в Таймырском Долгано-Ненецком

муниципальном районе Красноярского края,

оплаты изготовления стоматологических протезов

(кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов

и металлокерамики) в размере 80 процентов

                           Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           по Таймырскому Долгано-Ненецкому

                           муниципальному району Красноярского края

                           ___________________________________

                           (Ф.И.О. начальника)

                           от ________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

                           __________________________________,

                           проживающего по адресу:

                           __________________________________

                           (почтовый индекс, адрес)

                           __________________________________

                           __________________________________

                           контактный телефон _______________

                           e-mail ____________________________

                               Заявление

                о выплате компенсации расходов по оплате

                 изготовления стоматологических протезов

     Прошу    произвести    выплату    компенсации   расходов  по  оплате

изготовления стоматологических протезов;

Компенсацию прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение почтовой связи N ____________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _______________ листах.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     по  электронной  почте  (в  том  числе,  в  случае отказа в приеме к

рассмотрению   документов,  представленных  в  электронной  форме)  путем

почтового отправления

     в  личный кабинет федеральной государственной информационной системы

"Единый  портал  государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)", на

краевом  портале  государственных  и  муниципальных услуг (в том числе, в

случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов, предоставленных в

электронной форме)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" _____________ 20_ г.   ______________________

                             (подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ________________ подпись специалиста ______