Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной

услуги по приему заявлений и документов лиц,

претендующих на получение удостоверения участника

ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской

АЭС, оформлению и выдаче удостоверения

                                   Руководителю

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                   государственную услугу)

                                   _____________________________________

                                   (ФИО)

                                   от __________________________________

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   _____________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                   Телефон _____________________________

                                   e-mail: _____________________________

                                   Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (наименование услуги)

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _________ листах.

     Достоверность  и  полноту сведений, представленных мною, необходимых

для    принятия    решения    о  предоставлении  государственной  услуги,

подтверждаю.

     Предупрежден    (а),    об    обработке  моих  персональных  данных,

необходимых для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  подлинности  представленных мною документов, полноты и

достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления    документов  с  заведомо  неполными  и(или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

"____"___________201__г._______________

                     (подпись заявителя)

N ________________

рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста _________"