Приложение

Приложение
к приказу комитета
образования науки и
молодежной политики
Волгоградской области
от 30.06.2020 N 79

Приложение 1
к административному регламенту
комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
предоставления государственной услуги
"Предоставление сертификата на отдых
и оздоровление в организации
отдыха детей и их оздоровления"

ФОРМА

                                                         В ГБУ ДО ВСДЮТиЭ

                             от _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             проживающего (ей) по адресу:________________

                             ____________________________________________

                                 (почтовый адрес проживания заявителя

                                          с указанием индекса)

                             зарегистрирован (а) по адресу:______________

                             ____________________________________________

                             Документ, удостоверяющий личность __________

                             ____________________________________________

                                    (паспорт или другой документ,

                                       удостоверяющий личность)

                             Номер документа ____________________________

                             Выдан:______________________________________

                                        когда "_____" _________ ______ г.

                             кем ________________________________________

                                 Страховой номер индивидуального лицевого

                             счета (СНИЛС) N ____________________________

                                Идентификационный номер налогоплательщика

                             (ИНН) N ____________________________________

                                                                 Телефон:

                             служебный __________________________________

                             домашний ___________________________________

                             мобильный __________________________________

                             E-mail _____________________________________

                              Заявление

 о предоставлении сертификата и перечислении средств организации отдыха

 детей и их оздоровления на оплату оказанных услуг по организации отдыха

                        и оздоровления ребенка

     Прошу предоставить сертификат на отдых и оздоровление в организациях

отдыха детей и их оздоровления, находящихся  в Волгоградской области либо

учредителем которых является Волгоградская область, в году ребенку ______

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения)

     Ребенок из числа (нужное отметить знаком V):

     а) детей-сирот ____________________________________________________;

     б) детей, оставшихся без попечения родителей ______________________;

     в) детей-инвалидов ________________________________________________;

     г) безнадзорных детей _____________________________________________;

     д) детей, на которых предоставляется ежемесячное  пособие на ребенка

из семей  с тремя  и  более  несовершеннолетними  детьми, предусмотренное

статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области ___________________;

     е) детей, на которых предоставляется ежемесячное  пособие на ребенка

одинокого  родителя,   предусмотренное  статьей 13  Социального   кодекса

Волгоградской области __________________________________________________;

     ж) детей, у  которых  один  из родителей, проходивший военную службу,

службу  в  органах  внутренних  дел,  системе   Министерства   Российской

Федерации  по  делам  гражданской  обороны,   чрезвычайным  ситуациям   и

ликвидации  последствий стихийных  бедствий, погиб (пропал без вести) или

стал инвалидом при исполнении служебных обязанностей ___________________;

     з) детей из семей ветеранов боевых действий .

     Адрес места жительства ребенка ____________________________________.

     Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка:_____

________________________________________________________________________.

     Сообщаю, что ребенку в текущем году (нужное отметить знаком V):

     а) сертификат на отдых и оздоровление в  организациях отдыха детей и

 их оздоровления

предоставлялся _________________________________________________________;

не предоставлялся ______________________________________________________;

     б) путевка с полной оплатой за счет средств областного бюджета

предоставлялась ________________________________________________________;

не предоставлялась _____________________________________________________.

"_______" ____________ ________ года ____________________________________

                                            (подпись заявителя)

     Для отдыха и оздоровления ребенка __________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка)

самостоятельно представляю следующие документы (нужное отметить знаком V)

копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность заявителя (представляется в случае, если законным представителем ребенка является физическое лицо)
копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (представляется в случае, если функции законного представителя ребенка осуществляет юридическое лицо)
копию приказа о назначении руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (в случае предоставления сертификата детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, помещенным под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
копию свидетельства о рождении ребенка либо документа, подтверждающего факт рождения и регистрации ребенка (в случае рождения ребенка за пределами Российской Федерации), для детей старше 14 лет - копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность
копию документа, подтверждающего родственные отношения родителя, являющегося заявителем, и ребенка (свидетельства о заключении брака, либо свидетельства о расторжении брака, либо свидетельства о перемене имени, либо свидетельства об установлении отцовства, либо справки о рождении из органа записи актов гражданского состояния по форме N 25 в случае, если в свидетельстве о рождении ребенка запись об отце ребенка произведена в установленном порядке по указанию матери, не состоящей в браке) (представляется в случае расхождения в представленных документах фамилии, имени отца ребенка с фамилией и отчеством ребенка либо фамилии матери ребенка с фамилией ребенка)
копию документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (представляется в случае, если документы подаются представителем заявителя)
копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (представляется в случае, если документы подаются представителем заявителя)
выписку из Единого государственного реестра юридических лиц (в случае если функции законного представителя ребенка осуществляет юридическое лицо)
копию акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) над несовершеннолетним (в случае представления сертификата детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, за исключением детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, помещенных под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
список детей, нуждающихся в организации отдыха и оздоровления (в случае представления сертификата детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, помещенных под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
информацию о нахождении ребенка либо его семьи на учете в органах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, либо информацию центра социальной защиты населения о нахождении ребенка на стационарном социальном обслуживании в социально-реабилитационном центре для несовершеннолетних, либо информацию о рассмотрении комиссией по делам несовершеннолетних и защите их прав материалов на несовершеннолетнего за безнадзорность либо о ненадлежащем исполнении родителями обязанностей по воспитанию, содержанию, обучению ребенка (в случае предоставления сертификата безнадзорному ребенку)
копию документа, выданного территориальным органом МЧС России, органом исполнительной власти Волгоградской области либо органом местного самоуправления муниципального образования Волгоградской области, подтверждающего, что ребенок пострадал от стихийного бедствия, обвала, аварии, разрушения жилища, произошедших по причине природного или техногенного характера, пожара и другой чрезвычайной ситуации
копию документа, подтверждающего гибель (смерть) родителя ребенка, проходившего военную службу, службу в органах внутренних дел, системе МЧС России, вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, либо заключение военно-врачебной комиссии, подтверждающее, что смерть указанного гражданина, уволенного со службы, наступила вследствие травмы, полученной при исполнении служебных обязанностей, либо копию документа, подтверждающего в установленном порядке признание указанного гражданина безвестно отсутствующим или объявление его умершим при выполнении служебных обязанностей, (в случае предоставления сертификата ребенку, у которых один из родителей, проходивший военную службу, службу в органах внутренних дел, системе Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, погиб (пропал без вести)
копию удостоверения ветерана боевых действий (в случае, предоставления сертификату ребенку из семьи ветерана боевых действий)
информацию о получении ежемесячного пособия на ребенка из семей с тремя и более несовершеннолетними детьми, предусмотренного статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области (в случае предоставления сертификата ребенку из семьи с тремя и более несовершеннолетними детьми. Предоставляется по собственной инициативе заявителя)
информацию о получении ежемесячного пособия на ребенка одинокого родителя, предусмотренного статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области (в случае предоставления сертификата ребенку из семьи одинокого родителя. Предоставляется по собственной инициативе заявителя)
сведения об инвалидности ребенка, содержащиеся в федеральном реестре инвалидов (в случае предоставления сертификата, детям-инвалидам. Предоставляется по собственной инициативе заявителя))
сведения об инвалидности родителя ребенка и причинах ее наступления, содержащиеся в федеральном реестре инвалидов (в случае предоставления сертификата, ребенку у которых один из родителей, проходивший военную службу, службу в органах внутренних дел, МЧС России стал инвалидом при исполнении служебных обязанностей. Предоставляется по собственной инициативе заявителя)

"_______" ____________ ________ года ____________________________________

                                            (подпись заявителя)

     Прошу  осуществить  за счет  средств  бюджета Волгоградской  области

оплату услуг по  обеспечению отдыха детей и их  оздоровления на основании

сертификатов  на отдых и  оздоровление в  организациях отдыха  детей и их

оздоровления,  путем   перечисления  денежных   средств  на  указанные  в

настоящем заявлении реквизиты в размере:

     (_________________________)______________________ руб. ________ коп.

Сообщаю следующие сведения об организации отдыха детей и их оздоровления:

     Полное наименование ________________________________________________

     2. Смена (нужное отметить знаком V): I____; II____; III____; IV____.

     3. Местонахождение _________________________________________________

     4. Почтовый адрес __________________________________________________

     5. Адрес электронной почты _________________________________________

     6. Телефон, факс ___________________________________________________

     7. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________

     8. ИНН _____________________________________________________________

     9. КПП _____________________________________________________________

     10. ОКТМО __________________________________________________________

     11. ОКАТО __________________________________________________________

     12. Банковские реквизиты:___________________________________________

     наименование банка _________________________________________________

     расчетный счет корреспондирующий счет ______________________________

     банка ______________________________________________________________

     ИНН/КПП банка ______________________________________________________

     Я __________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя полностью)

подтверждаю, что  вся  представленная  мною информация является  полной и

точной.  Я   принимаю   и   несу   ответственность   в   соответствии   с

законодательными актами Российской Федерации за представление  ложных или

неполных сведений.

     Против  проверки  представленных  мною  сведений  не  возражаю.  Мне

известно о том, что любое  представление ложной  информации или  сокрытие

данных, влияющих на предоставление государственной услуги, может являться

основанием для отказа в предоставлении государственной услуги.

     Обязуюсь   в   установленные   законодательством   сроки   известить

государственное   бюджетное   учреждение    дополнительного   образования

"Волгоградская станция детского и юношеского туризма  и экскурсий" (далее

именуется - ГБУ  ДО  ВСДЮТиЭ)  о  наступлении   обстоятельств  (изменение

Ф.И.О., документа, удостоверяющего  личность, изменение места жительства,

изменение  категории)  или  о  наступлении   обстоятельств,  влекущих  на

получение государственной услуги.

     В соответствии с Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" я даю согласие ГБУ ДО ВСДЮТиЭ на смешанную обработку

своих персональных данных (фамилия, имя,  отчество, пол,  дата  рождения,

адрес проживания,  телефон,  серия  и  номер  документа,  удостоверяющего

личность,  когда  и  кем  он  выдан,  социальный  статус,  место  работы,

должность) и персональных  данных  ребенка  (фамилия, имя, отчество, пол,

дата рождения, адрес  места  жительства,  контактный  телефон, социальный

статус, сведения  о  состоянии  здоровья, сведения  об  условиях и  месте

обучения) в целях  определения  отношения  ребенка  к  категориям  детей,

имеющим право на получение сертификата  на отдых и оздоровление, с правом

передачи третьим лицам (комитету образования, науки и молодежной политики

Волгоградской области, администрациям  муниципальных  районов  (городских

округов), организациям  отдыха  детей  и  их  оздоровления, организациям,

оказывающим  транспортные  услуги,  органам,  осуществляющим  контроль  и

надзор в сфере организации отдыха и оздоровления детей).

     Я могу отозвать согласие на  обработку  моих  персональных  данных в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. (Отзыв

согласия оформляется путем подачи  заявления в ГБУ ДО ВСДЮТиЭ в свободной

форме с указанием даты прекращения действия).

     Информацию  о  результатах  рассмотрения   настоящего  заявления   и

прилагаемых  к нему  документов  прошу направлять  по  следующему  адресу

(нужное отметить V):

/--\

\--/ почтовому

/--\

\--/ электронной почты

/--\

\--/ по телефону

    (_________________________)______________________ руб. ________ коп.

N	Количество принятых документов	Дата	Подпись
(регистрационный номер заявления)

Заявление и документы принял ____________________________________________

                       (Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)

------------------------------ линия отрыва -----------------------------

Заявление и документы гражданина

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

N	Количество принятых документов	Дата	Подпись
(регистрационный номер заявления)

Заявление и документы принял

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)

Начальник отдела государственного контроля в сфере организации отдыха и оздоровления детей комитета образования, науки и молодежной политики Волгоградской области

Т.Б. Аврамова