Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение 1

Заявка

Полное название предприятия РКП, подающего заявку _______________________

Ф.И.О. участника ________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Тел. ___________________________ e-mail _________________________________

Полное название образовательной организации, учебного заведения _________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Сведения о конкурсах, чемпионатах, олимпиадах, проектах:

1. Полное название, уровень (международный, всероссийский, региональный, городской), результат (победитель, призер), месяц и год участия

Общая характеристика проекта (при наличии):

"Наука"	"Техника"

*Название проекта _______________________________________________________

*Краткая информация о проекте ___________________________________________

*Доля  участия в  разработке  (Подчеркните:    авторская,   коллективная,

% участия)

_________________________________________________________________________

*Подпись научного руководителя ___________________/_____________________/

С участием в Конкурсе согласны

_____________________________________________________/__________________/

               (подпись родителя/законного представителя)

Дата подачи заявки "__" ________

Подпись руководителя подающей организации РКП ______________/___________/

М.П.