Приложение. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решений о переводе или об
отказе в переводе жилого помещения в
нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение"

В Департамент градостроительства

и архитектуры Администрации

города Ханты-Мансийска

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от ______________________________________________________________

   (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, садового (жилого)

     дома либо собственники жилого (нежилого) помещения, садового (жилого)

                                                  дома находящегося

________________________________________________________________

             в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

                собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

________________________________________________________________

                                   порядке представлять их интересы)

________________________________________________________________

Примечание:

для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения; в жилое (нежилое) помещение; (нужное подчеркнуть)

общей площадью _____ кв. м, находящегося по адресу: ____________________

_________________________________________________________________

    (наименование городского поселения, улицы, площади, проспекта, бульвара,

                                                          проезда и т.п.)

__________________________________________________________________

дом _______, корпус (владение, строение) _________, квартира _____________,

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) помещение (ненужное зачеркнуть) в целях использования помещения в качестве ___________________________________

__________________________________________________________________

                                            (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и(или) перепланировки и(или) перечню иных работ ______________________________

__________________________________________________________________

      (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                                                  реставрации помещения)

Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ

с "___" ________20__ г. по "___" _______ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных и(или) иных работ

с ____ по ____часов в будние дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________

             (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                                                             переводимое

_____________________________________________________ на _____ листах;

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план переводимого помещения с его техническим описанием на ____ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае если переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на _____ листах;

5) проект (проектная документация) переустройства и(или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

6) иные документы: _________________________________________________

                                              (доверенности, выписки из уставов и др.)

________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _________20__г.	__________________	_____________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

"___" _________20__г.	__________________	_____________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

"___" _________20__г.	__________________	_____________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

"___" _________20__г.	__________________	_____________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление

Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов "___" _______ 20__ г. N________

Расписку получил: "___" _________ 20___ г. __________________________

                                        (подпись заявителя)

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (нужное отметить):

при личном приеме _______________________________________________

                                              (указать в Департаменте или МФЦ)

по почте ________________________________________________________

           (указать почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ)

посредством Единого портала ______________________________________

_________________________________________________ ______________

(должность, ФИО должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)