Приложение. Заявление о предоставлении денежной компенсации

Приложение
к Порядку
обращения родителей (законных представителей)
обучающихся из числа отдельных категорий
и (или) обучающихся с ОВЗ за получением
денежной компенсации

                               Директору ________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                               от _______________________________________

                               (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               проживающего _____________________________

                               __________________________________________

                               (адрес регистрации, адрес проживания)

                               __________________________________________

                                (паспортные данные, СНИЛС)

                               __________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне денежную компенсацию на:

     1.  Обеспечение бесплатным одноразовым питанием обучающихся из числа

отдельных  категорий,  осваивающих основные общеобразовательные программы

с  применением  электронного  обучения  и  дистанционных  образовательных

технологий: (нужное подчеркнуть)

     - дети-сироты;

     -    дети,   оставшиеся  без  попечения  родителей,  лица  из  числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

     -    дети  из  семей,  имеющих  среднедушевой  доход  ниже  величины

прожиточного минимума, установленного в Свердловской области;

     - дети из многодетных семей.

     2.    Обеспечение    бесплатным  двухразовым  питанием  обучающихся,

осваивающих    основные    общеобразовательные  программы  с  применением

электронного    обучения   и  дистанционных  образовательных  технологий:

(нужное подчеркнуть)

     - дети с ограниченными возможностями здоровья;

     - ребенок-инвалид.

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. ребенка)

зарегистрированного по адресу ___________________________________________

                                        (полный адрес)

проживающего по адресу __________________________________________________

                                        (полный адрес)

контактный телефон _____________________________________________________,

путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

      (указать наименование кредитной организации и номер счета)

О  наступлении  обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение

выплаты компенсации, обязуюсь сообщить.

Прилагаемые документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

"___" ___________________ 20____ г.        ______________________________

                                                (подпись заявителя)

     Я, ________________________________________________________________.

                                    (Ф.И.О.)

даю   согласие  на  использование и обработку моих персональных данных по

существующим   технологиям   обработки  документов с целью предоставления

денежной компенсации в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4) контактный телефон;

     5) данные    паспорта:   серия,    номер и   дата   выдачи паспорта,

наименование  органа, выдавшего паспорт (иного документа, удостоверяющего

личность);

     6) адрес места жительства;

     7) реквизиты банковского счета;

     8) номер счета по вкладу (счета банковской карты);

     9) сведения о среднедушевом доходе семьи.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

"____" ____________ 20_______ г.             ____________________________

                                                      (подпись)