Приложение N 6. Расписка в получении документов для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления на территории муниципального
образования "Город Мичуринск Тамбовской
области - городской округ" муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную общеобразовательную
организацию и муниципальную образовательную
организацию дополнительного образования
города Мичуринска Тамбовской области"

                             РАСПИСКА

     в получении документов для предоставления муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

                 (наименование муниципальной услуги)

Организация, предоставляющая услугу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

             (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ____________________________________________________

действующего по доверенности от ____________ N __________________________

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

_______________________________             _______________________

(Ф.И.О., должность сотрудника,                     (подпись)

    принявшего документы)

Документы сдал(а)

_________________________________           _______________________

(Ф.И.О. заявителя (представителя)                  (подпись)

Дата выдачи расписки _______________________

Дата предоставления услуги ____________________

Дата выдачи итогового (ых) документа (ов) _______________________