Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на
движение по автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства в соответствии с
полномочиями, определенными в статье 31
Федерального закона "Об автомобильных
дорогах и о дорожной деятельности в
Российской Федерации и о внесении
изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации"

                                                    Рекомендуемый образец

Реквизиты заявителя

(наименование,

адрес (местонахождение) - для юридических лиц,

фамилия, имя, отчество (при наличии),

адрес места жительства - для физических лиц и

индивидуальных предпринимателей

Исх. от _________________

N _______________

Поступило в Администрацию

дата __________________

N _____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   на получение специального разрешения

             на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного

              и (или) крупногабаритного транспортного средства

Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок				с			по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):				Делимый	да		нет
Наименование <12>					Габариты (м)		Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)				(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

-------------------------

     <12>     Указывается    полное    наименование    груза,    основные

характеристики:  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления).