Приложение N 1. Заявление о предоставлении из областного бюджета гранта в форме субсидий на оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше, являющимся гражданами Российской Федерации, в том числе проживающим в сельской местности

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 26 апреля 2021 г. - Постановление администрации Костромской области от 26 апреля 2021 г. N 191-а

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к порядку
предоставления из областного
бюджета грантов в форме
субсидий частным медицинским
организациям на оказание
медико-социальных услуг
лицам в возрасте 65 лет и старше,
являющимся гражданами
Российской Федерации,
в том числе проживающим
в сельской местности
(с изменениями от 26 апреля 2021 г.)

                                                                    ФОРМА

                                              В  департамент  по  труду и

                                              социальной защите населения

                                              Костромской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении из областного бюджета гранта в форме субсидий

  на оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше,

   являющимся гражданами Российской Федерации, в том числе проживающим

                в сельской местности, в 20___ году

_________________________________________________________________________

          (наименование частной медицинской организации)

     Прошу  предоставить грант в форме субсидий в соответствии с порядком

предоставления  из  областного  бюджета  грантов в форме субсидий частным

медицинским  организациям  на  оказание  медико-социальных  услуг лицам в

возрасте  65  лет и старше, являющимся гражданами Российской Федерации, в

том  числе  проживающим в сельской местности, утвержденным постановлением

администрации Костромской области от 6 июля 2020 года N 287-а.

    Сообщаю, что ________________________________________________________

                     (наименование частной медицинской организации)

является    победителем    конкурсного   отбора,   проведенного   главным

распорядителем  как  получателем бюджетных средств для участия в пилотном

проекте    по  вовлечению  частных  медицинских  организаций  в  оказание

медико-социальных  услуг  лицам  в  возрасте  65 лет и старше, являющимся

гражданами  Российской  Федерации,  в  том  числе  проживающим в сельской

местности.

Реквизиты юридического лица (индивидуального предпринимателя):

Местонахождение: ________________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН/КПП: ________________________________________________________________

р/счет: _________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

ОКВЭД ___________________________________________________________________

Руководитель или иное

уполномоченное

лицо                                   __________ _______________________

                                        (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" ___________ 20__года

_________________________________________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ года рег. N ___________

_______________________________ _____________ ___________________________

(должность специалиста            (подпись)           (Ф.И.О.)

департамента по труду и

социальной защите населения

Костромской области,

ответственного за прием документов)