Приложение N 1
к заявлению о выдаче
вида на жительство
Сведения
об изменении личных данных
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
|1. Фамилия (рус.) | |
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
|Имя (рус.) | |
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
|Отчество (рус.) (при | |
|наличии) | |
+--------------------------+-------------+-------------------------------+-------------------------+
|2. Дата рождения | | +-+ +-+ | |
| |3. Пол | | | Мужской | | Женский | |
| | | +-+ +-+ | |
+--------------------------+-------------+-------------------------------+-------------------------+
|4. Укажите ниже предыдущие личные данные: |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+
|4.1. Фамилия | |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+-----------------------++-------------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+-----------------------++----------------------------------------+-----------------+--------------+
|Причина изменения | |Дата | |
| | |изменения | |
+-----------------------+-----------------------------------------+-----------------+--------------+
|4.2. Фамилия | |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+-----------------------++-------------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+-----------------------++----------------------------------------+-----------------+--------------+
|Причина изменения | |Дата | |
| | |изменения | |
+-----------------------+-----------------------------------------+-----------------+--------------+
|4.3. Фамилия | |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+-----------------------++-------------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+-----------------------++----------------------------------------+-----------------+--------------+
|Причина изменения | |Дата | |
| | |изменения | |
+-----------------------+-----------------------------------------+-----------------+--------------+
|4.4. Фамилия | |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+-----------------------++-------------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+-----------------------++----------------------------------------+-----------------+--------------+
|Причина изменения | |Дата | |
| | |изменения | |
+-----------------------+-----------------------------------------+-----------------+--------------+
|4.5. Фамилия | |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+-----------------------++-------------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+-----------------------++----------------------------------------+-----------------+--------------+
|Причина изменения | |Дата | |
| | |изменения | |
+-----------------------+-----------------------------------------+-----------------+--------------+
|4.6. Фамилия | |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+-----------------------++-------------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+-----------------------++----------------------------------------+-----------------+--------------+
|Причина изменения | |Дата | |
| | |изменения | |
+-----------------------+-----------------------------------------+-----------------+--------------+
Подпись заявителя / законного
Заполняется уполномоченным должностным лицом представителя
+--------------------------------+--------------------+ +---------------------------------------+
|Дата приема документов | | | |
+--------------------------------+--------------------+ | |
|Регистрационный номер | | | |
+--------------------------------+--------------------+ | |
| |
------------------------------------------------------- +---------------------------------------+
(должность, фамилия, инициалы и подпись должностного
лица, принявшего документы)