Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 5. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство, замене
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство
в Российской Федерации,
утвержденному приказом
МВД России от 11.06.2020 N 417

 

Форма

 

                              Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок

 

+--------------+----------------------------------------------------+
|Регистрацион- |                                                    |              место для фото
|ный номер     |                                                    |               (35 х 45 мм)
+--------------+----------------------------------------------------+           +------------------+
                 (заполняется уполномоченным должностным лицом)                 |                  |
+-------------------------------------------------------------------+           |                  |
|Вид на жительство серия________________ N __________               |           |                  |
|выдан "_____"______________ 20___ г.                               |           |                  |
|Начальник________________________________________________________  |           |                  |
|  (наименование подразделения по вопросам миграции территориального|           |                  |
|    органа МВД России на региональном уровне или районном уровне)  |           |                  |
|________________     ____________________________________________  |      М.П. |                  |
|    (подпись)                         (фамилия, инициалы)          |           |                  |
|                     "___"__________ 20___ г.                      |           |                  |
+-------------------------------------------------------------------+           +------------------+

 

Прошу исправить в оформленном виде на жительство:

 

+--------+--------+--------+----------------------+---------------+-----+---------+----+-----------+
|Серия   |        | Номер  |                      | Срок действия | с   |         | по |           |
+--------+--------+--------+-+--------------------+---------------+-----+---------+----+-----------+
|Орган,                      |                                                                     |
|выдавший                    |                                                                     |
|документ                    |                                                                     |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------+
 следующие опечатки и (или) ошибки:
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
 Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и        |
|латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:                        |
+------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
|Фамилия (рус.)                                  |                                                 |
+------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
|Фамилия (лат.)                                  |                                                 |
+------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
|Имя (имена) (рус.)                              |                                                 |
+------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
|Имя (имена) (лат.)                              |                                                 |
+------------------------------------------------+-+-----------------------------------------------+
|Отчество(отчества) (при наличии) (рус.)           |                                               |
+--------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
|                                             +-+    +-+                                           |
|Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже прежние     |
|                                             +-+    +-+                                           |
|данные:                                                                                           |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------+
|Фамилия                     |                                                                     |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------+
|Имя                         |                                                                     |
+----------------------------+-+-------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии)        |                                                                   |
+----------------------------+-+--------------------------------+------------+---------------------+
|Причина изменения           |                                  | Дата       |                     |
|                            |                                  | изменения  |                     |
+----------------------------+----------------------------------+------------+---------------------+
|Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на     л. |
+-------------------------------+----------------+----------------+--------------------------------+
|2. Дата рождения               |                |Страна рождения |                                |
+----------------------------+--+----------------+----------------+--------------------------------+
|Место рождения              |                                                                     |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------+

 

            Страница 2 из 3 заявления об исправлении опечаток и (или) ошибок

 

+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял  |
|ранее)?                                                                                           |
+------------------+-------------------------------------------------------------------------------+
|Государстве       |                                                                               |
+------------------+-------+-------------------------------------------------------+---------+-----+
|Основание приобретения    |                                                       |Дата     |     |
|                          |                                                       |приобре- |     |
|                          |                                                       |тения    |     |
+--------------------------+-------------------------------------------------------+---------+-----+
|Место                     |                                                                       |
|приобретения              |                                                                       |
+--------------------------+-----------------+-------------+----------------------+----------------+
|+-+                                         |Дата утраты  |                      |Основание       |
|| | Является лицом без гражданства          |             |                      |утраты:         |
|+-+                                         |             |                      |                |
+--------------------------------------------+-------------+----------------------+----------------+
|                                                                                                  |
+----------+----------------------------+----------------------------------------------------------+
|4. Пол    |+-+         +-+             |5. Документ, удостоверяющий личность:                     |
|          || | мужской | | Женский     |                                                          |
|          |+-+         +-+             |                                                          |
+----------+----------------+-----------++-------------------------------+----------+--------------+
|          |                |            |                               |Дата      |              |
|Серия     |                |Номер       |                               |выдачи    |              |
+----------+-------+--------+------------+-------------------------------+----------+--------------+
|Орган,            |                                                                               |
|выдавший          |                                                                               |
|документ          |                                                                               |
+------------------+---------------------+-------------+-------------------------------------------+
|6. Адрес места жительства (пребывания)  | Индекс      |                                           |
+--------------------------+-------------+-------------+-------------------------------------------+
|Субъект                   |                                                                       |
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
|Район                     |                                                                       |
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
|Населенный пункт          |                                                                       |
+--------------------------+-----------------------------------------------------------------------+
|Улица                     |                                                                       |
+-----+--------------------+------+----------+---------+-------------+-------------+---------------+
|Дом  |                           |Корпус    |         |Строение     |             |Квартира       |
+-----+---+-----------------------+----------+---------+-------------+----+--------+---------------+
|Телефон  |                                            |Адрес             |                        |
|         |                                            |электронной почты |                        |
+---------+--------------------------------------------+------------------+------------------------+

 

                                                                     +-----------------------------+
                                   Подпись лица, в отношении которого|                             |
                                                   заявление подается|                             |
                                         (проставляется в присутствии|                             |
                                   уполномоченного должностного лица)|                             |
                                                                     +-----------------------------+
 Сведения о законном представителе:
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|7. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и        |
|латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:                        |
+---------------------------+----------------------------------------------------------------------+
|Фамилия (рус.)             |                                                                      |
+---------------------------+----------------------------------------------------------------------+
|Фамилия (лат.)             |                                                                      |
+---------------------------+----------------------------------------------------------------------+
|Имя (имена) (рус.)         |                                                                      |
+---------------------------+----------------------------------------------------------------------+
|Имя (имена) (лат.)         |                                                                      |
+---------------------------+------------+---------------------------------------------------------+
|Отчество (отчества) (при наличии) (рус.)|                                                         |
+----------------------------------------+---------------------------------------------------------+
|                                           +-+    +-+                                             |
|Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние  |
|данные:                                    +-+    +-+                                             |
+------------------+-------------------------------------------------------------------------------+
|Фамилия           |                                                                               |
+------------------+-------------------------------------------------------------------------------+
|Имя               |                                                                               |
+------------------+-------+-----------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии)    |                                                                       |
+------------------+-------+--------------------------------------------------+-------------+------+
|Причина изменения |                                                          | Дата        |      |
|                  |                                                          | изменения   |      |
+------------------+----------------------------------------------------------+-------------+------+
|Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на      л.|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

 

              Страница 3 из 3 заявления об исправлении опечаток и (или) ошибок

 

+-----------------+-----------------------+-----------------+--------------------------------------+
|8. Дата рождения |                       |Страна рождения  |                                      |
+--------------+--+-----------------------+-----------------+--------------------------------------+
|Место рождения|                                                                                   |
+--------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
|9. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли|
|ранее)?                                                                                           |
+--------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
|Государстве   |                                                                                   |
+--------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
| +-+                                                                                              |
| | | Являюсь лицом без гражданства                                                                |
| +-+                                                                                              |
+-------------+---------------------------+--------------------------------------------------------+
|10. Пол      |+-+          +-+           |11. Документ, удостоверяющий личность:                  |
|             || | Мужской  | | Женский   |                                                        |
|             |+-+          +-+           |                                                        |
+-------------+-----------+---------------+---------------------------+-----------+----------------+
|Серия        |           |Номер          |                           |Дата выдачи|                |
+-------------++----------+---------------+---------------------------+-----------+----------------+
|Орган,        |                                                                                   |
|выдавший      |                                                                                   |
|документ      |                                                                                   |
+--------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                          +-+      +-+            |
|12. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть):| | имею | | не имею    |
|                                                                          +-+      +-+            |
+-------------+-----------+---------------+---------------------------+-----------+----------------+
|Серия        |           |Номер          |                           |Дата выдачи|                |
+-------------+-----------+---------------+---------------------------+-----------+----------------+
|                                                                          +-+      +-+            |
|13. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть):                 | | имею | | не имею    |
|                                                                          +-+      +-+            |
+-------------+-----------+---------------+---------------------------+-----------+----------------+
|Серия        |           |Номер          |                           |Дата выдачи|                |
+-------------+-----------+-------------+-+---------+-----------------+-----------+----------------+
|14. Адрес места жительства (пребывания)|Индекс     |                                              |
+------------------+--------------------+-----------+----------------------------------------------+
|Субъект           |                                                                               |
+------------------+-------------------------------------------------------------------------------+
|Район             |                                                                               |
+------------------+-------------------------------------------------------------------------------+
|Населенный пункт  |                                                                               |
+------------------+-------------------------------------------------------------------------------+
|Улица             |                                                                               |
+-----+------------+------+-------+-----------------+--------+--------+---------+------------------+
|Дом  |                   |Корпус |                 |Строение|        |Квартира |                  |
+-----+-------------------+-------+-----------------+--------+--------+--+------+------------------+
|Телефон                                            |Адрес               |                         |
|                                                   |электронной почты   |                         |
+---------------------------------------------------+--------------------+-------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Вместе с заявлением представляю следующие документы:                                              |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
|                                                                                                  |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+

 

     С основаниями аннулирования вида на жительство, предусмотренными статьей 9  Федерального закона
от25 июля 2002 г.   N 115-ФЗ "О правовом    положении иностранных   граждан в Российской Федерации",
ознакомлен(а).
     Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.    С
обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица,   в отношении
которого подано заявление, согласен(на).

 

                                                                            Подпись заявителя
                                                                       (проставляется в присутствии
                                                                       уполномоченного должностного
                                                                                   лица)
+--------------------------+-------------------------------+          +----------------------------+
|Дата подачи заявления     |"____"__________ 20__ г.       |          |                            |
+--------------------------+-------------------------------+          |                            |
  (проставляется заявителем в присутствии уполномоченного             |                            |
                       должностного лица)                             |                            |
                                                                      +----------------------------+

 

Заполняется уполномоченным должностным лицом
----------------------------------------------------------------------------------------------------
     Заявление принято к рассмотрению "____"__________________20_____г.
     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность
подписи заявителя подтверждаю.
 __________________________________________________________________ __________ _____________________
 (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) (подпись)  (фамилия, инициалы)