Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ МВД России от 11 июня 2020 г. N 417 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство, замене иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство, замене иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации
- Приложение N 3. Заявление о замене вида на жительство
Приложение N 3. Заявление о замене вида на жительство
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство, замене
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство
в Российской Федерации,
утвержденному приказом
МВД России от 11.06.2020 N 417
Форма
Заявление о замене вида на жительство
+--------------+----------------------------------------------------+
|Регистрацион- | | место для фото
|ный номер | | (35 х 45 мм)
+--------------+----------------------------------------------------+ +------------------+
(заполняется уполномоченным должностным лицом) | |
+-------------------------------------------------------------------+ | |
|Вид на жительство серия________________ N __________ | | |
|выдан "_____"______________ 20___ г. | | |
|Начальник________________________________________________________ | | |
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального| | |
| органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | | |
|________________ ____________________________________________ | М.П. | |
| (подпись) (фамилия, инициалы) | | |
| "___"__________ 20___ г. | | |
+-------------------------------------------------------------------+ +------------------+
+-+ +-+
Прошу заменить вид на жительство: | | мне; | | лицу, над которым установлена моя опека (попечительство);
+-+ +-+
+-+ +-+
| | моему сыну, моей дочери, моему | | лицу, находящемуся на государственном обеспечении;
+-+ усыновленному ребенку; +-+
по причине:
+-+ +-+ +-+ +-+
| | достижения возраста: | | четырнадцати лет; | | двадцати лет; | | сорока пяти лет;
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+
| | изменения в установленном порядке: | | фамилии; | | имени; | | сведений о дате (числе, месяце,
+-+ +-+ +-+ +-+ годе) рождения;
+-+ +-+
| | сведений о месте рождения; | | гражданской принадлежности;
+-+ +-+
+-+
| | изменения пола;
+-+
+-+ +-+
| | непригодности вида на жительство для дальнейшего использования вследствие: | | износа;
+-+ +-+
+-+ +-+
| | повреждения; | | других причин;
+-+ +-+
+-+
| | обнаружения неточности или ошибки в произведенных в виде на жительство в записях о фамилии, об
+-+ имени, о дате (числе, месяце, годе) и (или) месте рождения.
Сведения об имеющемся виде на жительство:
+-------------+--------+---------+---------------+---------------+----+---------+----+-------------+
|Серия | |Номер | |Срок действия | с | |по | |
+-------------+--------+----+----+---------------+---------------+----+---------+----+-------------+
|Орган, | |
|выдавший | |
|документ | |
+---------------------------+----------------------------------------------------------------------+
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и |
|латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность: |
+-----------------------------------------+--------------------------------------------------------+
|Фамилия (рус.) | |
+-----------------------------------------+--------------------------------------------------------+
|Фамилия (лат.) | |
+-----------------------------------------+--------------------------------------------------------+
|Имя (имена) (рус.) | |
+-----------------------------------------+--------------------------------------------------------+
|Имя (имена) (лат.) | |
+-----------------------------------------+------+-------------------------------------------------+
|Отчество (отчества) (при наличии) (рус.) | |
+------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
| +-+ +-+ |
|Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже прежние |
| +-+ +-+ |
|данные: |
+---------------------------+----------------------------------------------------------------------+
|Фамилия | |
+---------------------------+----------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+---------------------------+-+--------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+---------------------------+-+--------------------------------+------------+----------------------+
|Причина изменения | | Дата | |
| | | изменения | |
+---------------------------+----------------------------------+------------+----------------------+
|Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на л. |
+-----------------------+-----------------+-----------------+--------------------------------------+
|2. Дата рождения | |Страна рождения | |
+-----------------------+---+-------------+-----------------+--------------------------------------+
|Место рождения | |
+---------------------------+----------------------------------------------------------------------+
Страница 2 из 3 заявления о замене вида на жительство
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял |
|ранее)? |
+---------------+----------------------------------------------------------------------------------+
|Государстве | |
+---------------+---------+---------------------------------------------+--------------+-----------+
|Основание приобретения | |Дата | |
| | |приобретения | |
+-------------------------+---------------------------------------------+--------------+-----------+
|Место | |
|приобретения | |
+-------------------------+---------+---------+------------+------------------------+--------------+
|+-+ | |Дата утраты | |Основание |
|| | Является лицом без гражданства | | | |утраты: |
|+-+ | | | | |
+-----------------------------------+---------+------------+------------------------+--------------+
| |
+-----+------------------------------+-------------------------------------------------------------+
|4. | +-+ +-+ |5. Документ, удостоверяющий личность: |
|Пол | | | Мужской | | Женский | |
| | +-+ +-+ | |
+-----+--------------------+---------+---------------------------------+-----------+---------------+
|Серия| |Номер | |Дата выдачи| |
+-----+---------+----------+---------+---------------------------------+-----------+---------------+
|Орган, | |
|выдавший | |
|документ | |
+---------------+-------------------------+-------------+------------------------------------------+
|6. Адрес места жительства (пребывания) | Индекс | |
+-------------------------+---------------+-------------+------------------------------------------+
|Субъект | |
+-------------------------+------------------------------------------------------------------------+
|Район | |
+-------------------------+------------------------------------------------------------------------+
|Населенный пункт | |
+-------------------------+------------------------------------------------------------------------+
|Улица | |
+-----+-------------------+------+----------+---------+-------------+----------------+-------------+
|Дом | |Корпус | |Строение | |Квартира |
+-----+---+----------------------+----------+---------+-+-----------+------+---------+-------------+
|Телефон | |Адрес | |
| | |электронной почты | |
+---------+---------------------------------------------+------------------+-----------------------+
+----------------------------+
Подпись лица, в отношении которого заявление подается | |
(проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) | |
+----------------------------+
Сведения о законном представителе:
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|7. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и |
|латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность: |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------------+
|Фамилия (рус.) | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------------+
|Фамилия (лат.) | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------------+
|Имя (имена) (рус.) | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------------+
|Имя (имена) (лат.) | |
+-----------------------------+--------------------------------------------------------------------+
|Отчество (отчества) (при наличии) (рус.) |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +-+ +-+ |
|Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние |
|данные: +-+ +-+ |
+---------------+----------------------------------------------------------------------------------+
|Фамилия | |
+---------------+----------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+---------------+---------+------------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+---------------+---------+--------------------------------------------------+--------------+------+
|Причина | | Дата | |
|изменения | | изменения | |
+---------------+------------------------------------------------------------+--------------+------+
|Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на л. |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
Страница 3 из 3 заявления о замене вида на жительство
+------------------+------------------------------+----------------+-------------------------------+
|8. Дата рождения | |Страна рождения | |
+----------------+-+------------------------------+----------------+-------------------------------+
|Место рождения | |
+----------------+---------------------------------------------------------------------------------+
|9. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли|
|ранее)? |
+----------------+---------------------------------------------------------------------------------+
|Государстве | |
+----------------+---------------------------------------------------------------------------------+
|+-+ |
|| | Являюсь лицом без гражданства |
|+-+ |
+----------+----------------------------+----------------------------------------------------------+
|10. Пол |+-+ +-+ |11. Документ, удостоверяющий личность: |
| || | Мужской | | Женский | |
| |+-+ +-+ | |
+----------+----------+-------+---------+--------------------------------+-----------+-------------+
|Серия | |Номер | | |Дата выдачи| |
+----------+-----+----+-------+---------+--------------------------------+-----------+-------------+
|Орган, | |
|выдавший | |
|документ | |
+----------------+---------------------------------------------------------------------------------+
| +-+ +-+ |
|12. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть): | | имею | | не имею |
| +-+ +-+ |
+----------+----------+-------+------------------------------------------+-----------+-------------+
|Серия | |Номер | |Дата выдачи| |
+----------+----------+-------+------------------------------------------+-----------+-------------+
| +-+ +-+ |
|13. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть): | | имею | |не имею |
| +-+ +-+ |
+----------+----------+--------+-----------------------------------------+-----------+-------------+
|Серия | |Номер | |Дата выдачи| |
+----------+----------+--------+------------+---------------+------------+-----------+-------------+
|14. Адрес места жительства (пребывания) | Индекс | |
+------------------+------------------------+---------------+--------------------------------------+
|Субъект | |
+------------------+-------------------------------------------------------------------------------+
|Район | |
+------------------+-------------------------------------------------------------------------------+
|Населенный пункт | |
+------------------+-------------------------------------------------------------------------------+
|Улица | |
+------+-----------+-------+----------+----------------+---------+------------+---------+----------+
| Дом | | Корпус | | Строение| | Квартира| |
+------+----+--------------+----------+----------------+---------+-------+----+---------+----------+
|Телефон | |Адрес | |
| | |электронной почты| |
+-----------+------------------------------------------+-----------------+-------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Вместе с заявлением представляю следующие документы: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
С основаниями аннулирования вида на жительство, предусмотренными статьей 9 Федерального закона
от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации",
ознакомлен(а).
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица,
в отношении которого подано заявление, согласен(на).
Подпись заявителя
(проставляется в присутствии
уполномоченного должностного
лица)
+--------------------------+-------------------------------+ +----------------------------+
|Дата подачи заявления |"____"__________ 20__ г. | | |
+--------------------------+-------------------------------+ | |
(проставляется заявителем в присутствии уполномоченного | |
должностного лица) | |
+----------------------------+
Заполняется уполномоченным должностным лицом
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявление принято к рассмотрению "____"__________________20_____г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность
подписи заявителя подтверждаю.
__________________________________________________________________ __________ _____________________
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) (подпись) (фамилия, инициалы)
Открыть документ в системе ГАРАНТ