Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ МВД России от 11 июня 2020 г. N 417 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство, замене иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство, замене иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации
- Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)
Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство, замене
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство
в Российской Федерации,
утвержденному приказом
МВД России от 11.06.2020 N 417
Форма
Заявление о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)
+--------------+----------------------------------------------------+
|Регистрацион- | | место для фото
|ный номер | | (35 х 45 мм)
+--------------+----------------------------------------------------+ +------------------+
(заполняется уполномоченным должностным лицом) | |
+-------------------------------------------------------------------+ | |
|Вид на жительство серия________________ N __________ | | |
|выдан "_____"______________ 20___ г. | | |
|Начальник________________________________________________________ | | |
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального| | |
| органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | | |
|________________ ____________________________________________ | М.П. | |
| (подпись) (фамилия, инициалы) | | |
| "___"__________ 20___ г. | | |
+-------------------------------------------------------------------+ +------------------+
Прошу выдать дубликат вида на жительство в связи с тем, что выданный вид на жительство был утрачен
(похищен):
+--------+---------------------------+----------+--------------+---------+-----+--------+----+-----+
|Серия | |Номер | |срок | с | |по | |
| | | | |действия | | | | |
+--------+-----------+---------------+----------+--------------+---------+-----+--------+----+-----+
|Орган, | |
|выдавший | |
|документ | |
+--------------------+-----------------------------------------+-----------------------------------+
|Дата утраты вида на жительство (если известна) |Обстоятельства утраты (хищения): |
+--------------------------------------------------------------+-----------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
|Талон-уведомление о приеме и регистрации заявления о хищении вида на жительство прилагаю: |
| +-+ +-+ |
| | | Да | | Нет. |
| +-+ +-+ |
|Если талон-уведомление о приеме и регистрации заявления не представлен, то укажите ниже: |
+--------+--------------------------------------+--------------------------------------------------+
|дату | |и наименование органа внутренних дел, куда |
| | |заявитель обращался по факту хищения вида на |
| | |жительство: |
+--------+--------------------------------------+--------------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и |
|латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность: |
+------------------------------+-------------------------------------------------------------------+
|Фамилия (рус.) | |
+------------------------------+-------------------------------------------------------------------+
|Фамилия (лат.) | |
+------------------------------+-------------------------------------------------------------------+
|Имя (имена) (рус.) | |
+------------------------------+-------------------------------------------------------------------+
|Имя (имена) (лат.) | |
+------------------------------+-----+-------------------------------------------------------------+
|Отчество (отчества) (при наличии) | |
|(рус.) | |
+------------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| +-+ +-+ |
|Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже прежние |
| +-+ +-+ |
|данные: |
+--------------------+-----------------------------------------------------------------------------+
|Фамилия | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+--------------------+---+-------------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при наличии) | |
+--------------------+---+-------------------------------------------+----------+------------------+
|Причина изменения | |Дата | |
| | |изменения | |
+--------------------+-----------------------------------------------+----------+------------------+
|Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на л. |
+------------------+-----------+-----------------+-------------------------------------------------+
|2. Дата рождения | |Страна рождения | |
+------------------+-+---------+-----------------+-------------------------------------------------+
|Место рождения | |
+--------------------+-----------------------------------------------------------------------------+
Страница 2 из 3 заявления о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял |
|ранее)? |
+--------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
|Государстве | |
+--------------+-------------------------+---------------------------------------------------------+
|Основание приобретения: | |
+---------------------+------------------+ |
|Дата | | |
|приобретения | | |
+---------------------+------------------+------------+--------------+-----------------------------+
| +-+ |Дата утраты | | Основание утраты: |
| | | Является лицом без гражданства | | | |
| +-+ | | | |
+----------------------------------------+------------+--------------+-----------------------------+
| |
+-----+----------------------------+---------------------------------------------------------------+
|4. | +-+ +-+ |5. Документ, удостоверяющий личность: |
|Пол | | | Мужской | | Женский | |
| | +-+ +-+ | |
+-----+-----------------+----------+-----------------------------------+------------+--------------+
|Серия| |Номер | |Дата выдачи | |
+-----+--------+--------+----------+-----------------------------------+------------+--------------+
|Орган, | |
|выдавший | |
|документ | |
+--------------+--------------------------+--------+-----------------------------------------------+
|6. Адрес места жительства (пребывания) | Индекс | |
+---------------------+-------------------+--------+-----------------------------------------------+
|Субъект | |
+---------------------+----------------------------------------------------------------------------+
|Район | |
+---------------------+----------------------------------------------------------------------------+
|Населенный пункт | |
+---------------------+----------------------------------------------------------------------------+
|Улица | |
+---------------------+-------+----------+---------+-------------+-----------+----------+----------+
|Дом |Корпус | |Строение | |Квартира | |
+-----------------------------+----------+---------+-------------+--------+--+----------+----------+
|Телефон |Адрес | |
| |электронной почты | |
+--------------------------------------------------+----------------------+------------------------+
+---------------------------------+
Подпись лица, в отношении которого| |
заявление подается| |
(проставляется в присутствии| |
уполномоченного должностного лица)| |
+---------------------------------+
Сведения о законном представителе:
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|7. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и |
|латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность: |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+
|Фамилия (рус.) | |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+
|Фамилия (лат.) | |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+
|Имя (имена) (рус.) | |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+
|Имя (имена) (лат.) | |
+-----------------------+----------------+---------------------------------------------------------+
|Отчество (отчества) (при наличии) (рус.)| |
+----------------------------------------+---------------------------------------------------------+
| +-+ +-+ |
|Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние |
|данные: +-+ +-+ |
+--------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
|Фамилия | |
+--------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
|Имя | |
+--------------+------+----------------------------------------------------------------------------+
|Отчество (при | |
|наличии) | |
+--------------+------+-----------------------------------------------------+-------------+--------+
|Причина | | Дата | |
|изменения | | изменения | |
+--------------+------------------------------------------------------------+-------------+--------+
|Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на л.|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
Страница 3 из 3 заявления о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)
+-----------------+-----------------------+----------------+---------------------------------------+
|8. Дата рождения | |Страна рождения | |
+--------------+--+-----------------------+----------------+---------------------------------------+
|Место рождения| |
+--------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
|9. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли|
|ранее)? |
+--------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
|Государстве | |
+--------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
|+-+ |
|| | Являюсь лицом без гражданства |
|+-+ |
+-----------+---------------------------+----------------------------------------------------------+
|10. Пол | +-+ +-+ |11. Документ, удостоверяющий личность: |
| | | | Мужской | | Женский | |
| | +-+ +-+ | |
+-----------+--------------+------------+---------------------------+---------+--------------------+
|Серия | |Номер | |Дата | |
| | | | |выдачи | |
+-----------+--+-----------+------------+---------------------------+---------+--------------------+
|Орган, | |
|выдавший | |
|документ | |
+--------------+-----------------------------------------------------------------------------------+
| +-+ +-+ |
|12. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть): | | имею | | не имею |
| +-+ +-+ |
+-----------+--------------+------------+---------------------------+---------+--------------------+
|Серия | |Номер | |Дата | |
| | | | |выдачи | |
+-----------+--------------+------------+---------------------------+---------+--------------------+
| +-+ +-+ |
|13. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть): | | имею | | не имею |
| +-+ +-+ |
+-----------+--------------+------------+---------------------------+---------+--------------------+
|Серия | |Номер | |Дата | |
| | | | |выдачи | |
+-----------+--------------+------------+-+---------+---------------+---------+--------------------+
|14. Адрес места жительства (пребывания) | Индекс | |
+---------------------+-------------------+---------+----------------------------------------------+
|Субъект | |
+---------------------+----------------------------------------------------------------------------+
|Район | |
+---------------------+----------------------------------------------------------------------------+
|Населенный пункт | |
+---------------------+----------------------------------------------------------------------------+
|Улица | |
+------+--------------+------+------------+---------+-----------------+----------+-----------------+
|Дом | |Корпус | |Строение |Квартира | |
+------+-------+-------------+------------+---------+-----------------+----------+-----------------+
|Телефон | |Адрес | |
| | |электронной почты| |
+--------------+------------------------------------+-----------------+----------------------------+
|Вместе с заявлением представляю следующие документы: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
С основаниями аннулирования вида на жительство, предусмотренными статьей 9 Федерального закона
от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации",
ознакомлен(а).
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в
отношении которого подано заявление, согласен(на).
Подпись заявителя
(проставляется в присутствии
уполномоченного должностного
лица)
+--------------------------+-------------------------------+ +----------------------------+
|Дата подачи заявления |"____"__________ 20__ г. | | |
+--------------------------+-------------------------------+ | |
(проставляется заявителем в присутствии уполномоченного | |
должностного лица) | |
+----------------------------+
Заполняется уполномоченным должностным лицом
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявление принято к рассмотрению "____"__________________20_____г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность
подписи заявителя подтверждаю.
__________________________________________________________________ __________ _____________________
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) (подпись) (фамилия, инициалы)
Открыть документ в системе ГАРАНТ