Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на временное проживание (форма)

1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) ______________________

                                                      (фамилия и имя

_________________________________________________________________________

 указываются буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов

_________________________________________________________________________

  (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае

_________________________________________________________________________

 изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,

                 отчества, причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения____________________________________

_________________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство)     какого  иностранного государства   имеете

в настоящее время (имели прежде)_________________________________________

                                     (где, когда и на каком основании

                                          приобретено, прекращено)

4. Пол___________________________________________________________________

                                   (мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                      (номер и серия документа, кем и

                                                    когда выдан)

6. Национальность _______________________________________________________

                                  (указывается по желанию)

7. Вероисповедание ______________________________________________________

                                  (указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты   (при

наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Информация о  полученном   в Российской   Федерации   профессиональном

образовании

_________________________________________________________________________

 (когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа

_________________________________________________________________________

 об образовании и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место

_________________________________________________________________________

его выдачи, полученная профессия, специальность, направление подготовки)

10. Ученая степень, ученое звание (при наличии)__________________________

                                                (номер диплома/аттестата,

                                                    дата, место выдачи)

11. Семейное положение __________________________________________________

                    (женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

_________________________________________________________________________

    разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака,

    дата и место выдачи в случае заключения брака компетентным органом

     иностранного государства (номер актовой записи акта гражданского

 состояния, зарегистрированной компетентным органом Российской Федерации)

12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети,   братья,

сестры):

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение   тяжкого

или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

_________________________________________________________________________

      (при наличии указать когда и где осужден, срок наказания,

                              дату отбытия наказания)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)

Заявление и представленные документы прошу направить:

_________________________________________________________________________

    (указывается территориальный орган МВД России на региональном

_________________________________________________________________________

уровне того субъекта Российской Федерации, который выбран заявителем для

             временного проживания в Российской Федерации)

Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне  может

быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях,

предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ

"О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

     Подлинность представленных документов   и достоверность   изложенных

сведений подтверждаю.

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях

и объеме, необходимых для получения разрешения на временное   проживание,

согласен.

"____"______________20___ г.         ____________________________________

  (дата подачи заявления)                       (подпись заявителя)

     Заявление принято к рассмотрению "____"______________20____г.

     Адрес электронной  почты   дипломатического   представительства  или

консульского  учреждения   Российской   Федерации, принявшего   заявление

(указывается    сотрудником   дипломатического   представительства    или

консульского учреждения Российской Федерации):___________________________

     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых   документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_____________________________________________ __________ ________________

(должность уполномоченного должностного лица,  (подпись)     (фамилия,

          принявшего документы)                              инициалы)