Приложение N 11. Заявление об отказе в получении государственной услуги (форма)

Приложение N 11
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по выдаче иностранным
гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное
проживание в Российской Федерации

Форма

                                        Руководителю (начальнику)

                                   ______________________________________

                                        (наименование подразделения

                                           по вопросам миграции)

                                   ______________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                   от ___________________________________

                                           (гражданство, фамилия, имя,

                                   ______________________________________

                                    отчество (при их наличии), телефон)

                                  Заявление

             об отказе в получении государственной услуги

     Отказываюсь    от получения    государственной   услуги   по  выдаче

иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на     временное

проживание в Российской Федерации.

"____"______________20___ г.                     ________________________

 (дата подачи заявления)                               (подпись)

Оригиналы документов_____________________________________________________

                                 (указываются документы)

________________________________________________________получены на руки.

"____"_____________20___г.                    ___________________________

(дата получения документов)                         (подпись заявителя)