Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину (лицу без гражданства), не достигшему восемнадцатилетнего возраста, либо иностранному гражданину (лицу без гражданства), достигшему восемнадцатилетнего возраста и признанному недееспособным или ограниченному в дееспособности (форма)

1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии)_______________________

                                                      (фамилия и имя

_________________________________________________________________________

указываются буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов

_________________________________________________________________________

 (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае

            изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,

                           причину и дату изменений)

2. Число, месяц и год рождения ___________________ 3. Пол _______________

4. Место рождения________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Гражданство (подданство)  какого иностранного   государства имеет    в

настоящее время (имел прежде) ___________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                    (номер и серия документа, кем и когда

_________________________________________________________________________

      выдан, в случае, если сведения о ребенке внесены в документ,

_________________________________________________________________________

удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа)

7. Национальность _______________8. Вероисповедание _____________________

                  (указывается по                (указывается по желанию)

                      желанию)

9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или

особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ____________

_________________________________________________________________________

   (при наличии судимости указать когда и где осужден, срок наказания,

                          дату отбытия наказания)

"____"_______________20____г.                   _________________________

                                                         (подпись)

10. Фамилия, имя, отчество (при их наличии) _____________________________

_________________________________________________________________________

       (в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,

                           причину и дату их изменения)

11. Число, месяц, год рождения __________________12. Пол ________________

13. Место рождения_______________________________________________________

14. Место жительства (пребывания) _______________________________________

                                 (индекс, республика, край, область,

_________________________________________________________________________

             населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,

_________________________________________________________________________

     номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

15. Документ, удостоверяющий личность, __________________________________

                                           (номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                          кем и когда выдан)

16. Разрешение на временное   проживание  в   Российской Федерации   (при

наличии) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер и дата выдачи)

17. Вид на жительство в Российской Федерации (при наличии)_______________

_________________________________________________________________________

           Вместе с заявлением представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)

       Заявление и представленные документы прошу направить:

_________________________________________________________________________

  (указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне

_________________________________________________________________________

   того субъекта Российской Федерации, который выбран заявителем для

          временного проживания в Российской Федерации)

     С основаниями для отказа в  предоставлении   государственной  услуги

ознакомлен.

     С обработкой, передачей и    хранением моих  персональных   данных и

персональных данных лица, в  отношении которого подано заявление, в целях

и объеме, необходимом для   получения разрешения на временное проживание,

согласен.

     Подлинность представленных документов и достоверность представленных

сведений подтверждаю.

_________________________________

(подпись законного представителя)

     Заявление принято к рассмотрению "____"_________________20____г.

     Адрес  электронной   почты дипломатического представительства    или

консульского   учреждения   Российской  Федерации, принявшего   заявление

(указывается   сотрудником   дипломатического   представительства     или

консульского учреждения Российской Федерации): __________________________

     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых   документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_____________________________________________ _________ _________________

(должность уполномоченного должностного лица, (подпись)     (инициалы,

           принявшего документы)                             фамилия)1