Приложение N 1. Подписной лист инициативной группы

Приложение N 1
к Положению
о порядке организации и проведения публичных
слушаний, общественных обсуждений
в Фурмановском муниципальном районе

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении публичных слушаний в Фурмановском муниципальном районе по вопросу: _______________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(формулировка вопроса (вопросов))

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день проведения слушаний - день и месяц)	Адрес места жительства, контактный телефон/ электронный адрес	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Число, месяц и год внесения подписи	Согласие на обработку персональных данных, подпись

Подписной лист удостоверяю и даю согласие на обработку персональных данных

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению публичных слушаний

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, его собственноручная подпись и дата ее внесения)