Приложение N 1. Заявление о даче согласия на поднаем жилого помещения (части жилого помещения)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласия на передачу в поднаем
жилых помещений (части жилого помещения),
занимаемых гражданами - нанимателями
жилых помещений муниципального жилищного
фонда по договорам социального найма"

                                В Муниципальное бюджетное учреждение

                                       городского округа Сызрань

                                      "Многофункциональный центр

                                    предоставления государственных

                                         и муниципальных услуг"

                                от _________________________________

                                ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего по адресу: ____________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                Адрес электронной почты: ___________

                                _______________________ (при наличии)

                                Контактный телефон: ________________

                                ____________________________________

                                Паспорт: ___________________________

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                  (серия, номер, дата выдачи, кем)

Заявление
о даче согласия на поднаем жилого помещения (части жилого помещения)

Прошу дать согласие на передачу в поднаем

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

       (Ф.И.О. поднанимателя и граждан, вселяемых совместно

                с поднанимателем в жилое помещение)

части жилого помещения (всего жилого помещения), по адресу:

____________________________________________________________________,

                      (адрес жилого помещения)

занимаемого мною на основании ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (постановление: номер, когда и кем издано;

                 договор найма: номер, дата оформления)

Все совершеннолетние совместно проживающие члены семьи согласны:

_____________ _______________________________________ ______________

    (дата)                  (Ф.И.О.)                     (подпись)

_____________ _______________________________________ ______________

    (дата)                  (Ф.И.О.)                     (подпись)

_____________ _______________________________________ ______________

    (дата)                  (Ф.И.О.)                     (подпись)

_____________ _______________________________________ ______________

    (дата)                  (Ф.И.О.)                     (подпись)

_____________ _______________________________________ ______________

    (дата)                  (Ф.И.О.)                     (подпись)

_____________ _______________________________________ ______________

    (дата)                  (Ф.И.О.)                     (подпись)

_____________           _____________________________

    (дата)                    (подпись заявителя)

Способ получения результата оказания муниципальной услуги заявителю:

____________________________________________________________________

         (почтовое отправление, лично, в электронном виде)

         Подписи заверяю: ___________ _____________________

                             (дата)          (подпись)

          _________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (без сокращений)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу __________________________________________,

                           (адрес регистрации по месту жительства)

паспорт серия ________, номер _______________, выданный ____________

_____________________________________________, _____________________

              (кем выдан)                          (дата выдачи)

в   соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"   даю  согласие   Муниципальному  бюджетному

учреждению  городского  округа  Сызрань   "Многофункциональный центр

предоставления государственных и муниципальных услуг",  находящемуся

по адресу:

____________________________________________________________________

на   обработку   моих   персональных данных содержащихся в заявлении

на предоставление  муниципальной услуги и представленных  документах,

а именно на любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых  с  использованием средств автоматизации или

без использования таких  средств  с  персональными данными,  включая

сбор,  запись,   систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,   передачу

(распространение,     предоставление,     доступ),     обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Цель  обработки  персональных данных:  предоставление  муниципальной

услуги "Выдача согласия на передачу в поднаем жилых помещений (части

жилого   помещения),   занимаемых гражданами  -  нанимателями  жилых

помещений муниципального жилищного  фонда  по  договорам социального

найма".

Настоящее   согласие   действует со дня его подписания до дня отзыва

в письменной форме.

___________   ________________________ "____" ______________20___ г.

  подпись             Ф.И.О.