Приложение N 2. Акт общего осмотра здания, помещения

Приложение N 2

Утверждена
приказом
Департамента архитектуры
и строительства Томской области
от 16.06.2020 N 9-п

Форма

Утверждаю

Получатель субсидии

Глава муниципального образования

	___________	______________________________________
Место печати	(подпись)	(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

__ __________ 20__ г.

Акт N ____
общего осмотра здания, помещения (дефектная ведомость <1>)
на __ __________ 20__ г.
______________________________________________________________
(Наименование здания (сооружения), адрес)

1. Общие сведения по объекту

1. Год постройки _____________________________________________________

2. Материал стен _____________________________________________________

3. Число этажей _____________________________________________________

4. Площадь _____________________________________________________

5. Строительный объем __________________________________________________

2. Результаты осмотра

Комиссия в составе:

Председатель ______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

Члены:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

произвела осмотр объекта и отметила следующее:

NN пп	Наименование помещений конструкций, оборудования и элементов благоустройства	Единица измерения	Количество		Оценка состояния или краткое описание дефекта и причин его возникновения с указанием объема и места дефекта	Решение о принятии мер (что необходимо сделать)	Объем работ
			всего	в том числе требует ремонта
1	2	3	4	5	6	7	8

Примечания:

Условия производства работ с их обоснованием ______________________________

3. Выводы и предложения комиссии:

На основании результатов осмотра и испытаний комиссия считает, что:

1) строение находится в удовлетворительном состоянии и нуждается только в текущем ремонте;

2) строение требует капитального ремонта.

Объемы работ, подлежащих исполнению, указаны в разделе 2 настоящего акта (ненужное зачеркнуть).

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии

<1> При финансировании части работ, предусмотренных дефектной ведомостью, оформляется ведомость объемов работ, подлежащих выполнению.