Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Новокузнецка
от 23.06.2020 N 145

Приложение N 1
к Порядку
предоставления меры социальной
поддержки молодым специалистам
медицинских организаций государственной
системы здравоохранения Кемеровской
области, расположенных на территории
Новокузнецкого городского округа

В Управление социальной защиты населения

___________________ района

Комитета социальной защиты

администрации города Новокузнецка

от _________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

_________________________________

(адрес места жительства)

телефон _________________________

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты

В соответствии с решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 26.12.2017 N 12/118 "О мере социальной поддержки молодым специалистам медицинских организаций государственной системы здравоохранения Кемеровской области, расположенных на территории Новокузнецкого городского округа" прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в размере 68 965 рублей.

Разъяснены порядок и условия предоставления единовременной денежной выплаты.

Предупрежден (а) о необходимости информировать орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих возврат предоставленной единовременной денежной выплаты в полном объеме, в течение 10 дней со дня их возникновения.

___________________

(подпись заявителя)

Единовременную денежную выплату прошу перечислить ______________

____________________________________________________________________

(наименование банка, N счета)

Дата __________

Подпись _____________

К заявлению прилагаются (нужное отметить):

1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
2	Копия диплома о высшем медицинском образовании (диплом об окончании ординатуры, интернатуры)
3	Копия документа об аккредитации специалиста (или до 01.01.2026 сертификата специалиста)
4	Копия трудовой книжки или выписка (сведения) о трудовой деятельности по последнему месту работы (при ведении трудовой книжки в электронном виде)
5	Копия приказа медицинской организации о приеме молодого специалиста на работу в медицинскую организацию
6	Копия трудового договора с медицинской организацией
7	Копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа
8	Копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации
9	Письменное обязательство проработать в медицинской организации не менее трех лет и возвратить денежные средства, полученные в качестве единовременной денежной выплаты, в случае прекращения (расторжения) трудового договора до истечения указанного срока
10	Сведения об открытом счете в кредитной организации для перечисления единовременной денежной выплаты

Данные, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии документов, находящиеся в личном деле, сверены - изменений нет	Заявление принял (ФИО специалиста) ______________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата ___________ N ____	_______________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление
о приеме документов для предоставления единовременной денежной выплаты

Заявление и документы гражданина ___________________ зарегистрированы.

Регистрационный номер заявления	Заявление принял (ФИО специалиста) ______________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата ____________ N ____	_______________

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

"_____" ___________ 20__ г. Специалист _________________________