Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Государственная регистрация аттракционов"

 В Департамент  внутреннего  контроля  и  надзора  Ненецкого  автономного

 округа

 от _____________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

 сокращенное наименование _______________________________________________

                                            (для юридических лиц)

 Индекс ______________ место нахождения _________________________________

 ________________________________________________________________________

 Индекс ______________ почтовый адрес ___________________________________

 ________________________________________________________________________

 ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________

 ИНН/КПП _______________________________/________________________________

 номер телефона ____________________ электронная почта __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 Прошу __________________________________________________________________

  (зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию

     аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона,

   произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания

                  ранее зарегистрированного аттракциона,

 ________________________________________________________________________

       выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации

  аттракциона,выдать государственный регистрационный знак на аттракцион

             взамен утраченного или пришедшего в негодность)

 ________________________________________________________________________

   (наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

 Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)

 Степень потенциального биомеханического риска RB-______

 Вид аттракциона ________________________________________________________

 Тип аттракциона ________________________________________________________

 Заводской N __________________________________, год выпуска ____________

 Организация-изготовитель _______________________________________________

 Эксплуатант ____________________________________________________________

                (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

 ________________________________________________________________________

 Аттракцион установлен по адресу ________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Географические координаты ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Заявление "__" _______ 20__ г. ___________________ _____________________

 принял                             (подпись             (И.О. Фамилия

                                инженера-инспектора) инженера-инспектора)

                          (оборотная сторона заявления)

 Перечень прилагаемых документов:

 1. ______________________________________________________ ______________

 2. ______________________________________________________ ______________

 3. ______________________________________________________ ______________

 4. ______________________________________________________ ______________

 5. ______________________________________________________ ______________

 6. ______________________________________________________ ______________

 7. ______________________________________________________ ______________

 8. ______________________________________________________ ______________

 9. ______________________________________________________ ______________

 10. _____________________________________________________ ______________

 11. _____________________________________________________ ______________

 "___" ________ 20__ г.   ___________________  __________________________

                           (подпись лица,                (фамилия,

                           подающего заявление) _________________________

                                             имя, отчество (при наличии))

 ________________________________________________________________________

 (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и

                                кем выдан)

 ________________________________________________________________________

 Осмотр аттракциона произведен/не произведен по причине ________________,

 номер(а)  аттракциона  соответствует/не   соответствует/иное   (ненужное

 зачеркнуть)

 "__" _______ 20__ г.   ____________________________     ________________

                       (подпись инженера-инспектора)     (И.О. Фамилия)

 Отметка государственного инженера-инспектора  гостехнадзора  о  принятом

 решении ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 "__" _______ 20__ г.   _______________________________  ________________

                        (подпись инженера-инспектора)     (И.О. Фамилия)

 Получены документы:

 1. Государственный регистрационный знак    серия _______ N _____________

 2. Свидетельство о регистрации             серия _______ N _____________

 3. Паспорт (формуляр) аттракциона          серия _______ N _____________

 4. Иные документы

 "___" ____________ 20___ г. _______________________   __________________

                              (подпись заявителя        (И.О. Фамилия)

                                (представителя))