Приложение. Заявка на получение гранта

Информация об изменениях:

Гриф приложения изменен с 31 июля 2020 г. - Постановление Администрации муниципального образования городского округа "Ухта" Республики Коми от 31 июля 2020 г. N 1913

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий за счет средств
бюджета МОГО "Ухта" на проведение
капитального ремонта ГБУЗ РК
"Ухтинская городская поликлиника"
по адресу: г. Ухта, ул. Оплеснина, д. 13а
для размещения лаборатории ПЦР
(полимеразной цепной реакции)
с целью выявления COVID-19

С изменениями и дополнениями от:

31 июля 2020 г.

                                               Администрация МОГО "Ухта",

                                        169300, Республика Коми, г. Ухта,

                                                       ул. Бушуева, д. 11

                                   от ___________________________________

                                        (наименование получателя гранта)

     Полная информация о получателе гранта:

     Адрес ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон, факс, e-mail ______________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

ЗАЯВКА
на получение гранта

     Прошу рассмотреть заявку на предоставление гранта  за  счет  средств

бюджета МОГО "Ухта" на:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявке прилагаются: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются документы, представляемые в соответствии с требованиями,

                          установленными Порядком)

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1) сведения и документы, представленные для получения гранта, достоверны;

2) получатель - юридическое лицо не находится в процессе ликвидации, реорганизации, в отношении получателя гранта не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

3) получатель - юридическое лицо не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и представления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

4) получатель не получает средства из бюджета МОГО "Ухта" в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цель, указанную в Порядке предоставления грантов в форме субсидий за счет средств бюджета МОГО "Ухта".

Руководитель               _________/_____________________/

(указать должность)        (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер          _________/_____________________/

                           (подпись) (расшифровка подписи)

Даю свое согласие на обработку и передачу оператором - Администрацией МОГО "Ухта" (Республика Коми, г. Ухта, ул. Бушуева, д. 11 всех моих персональных данных, указанных в заявке и приложениях к ней, любыми способами, в том числе третьими лицами, в том числе воспроизведение, электронное копирование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также вышеуказанную обработку иных моих персональных данных, полученных в результате их обработки.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть мною отозвано по письменному заявлению в любой момент.

_________________/________________/__________________________________/

     (дата)          (подпись)            (расшифровка подписи)