Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача, продление срока
действия разрешения на строительство,
реконструкцию, внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального
строительства на территории Большереченского
муниципального района Омской области"

                                    Главе Большереченского муниципального

                                                    района Омской области

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от___________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (полное наименование

                                     организации - для юридического лица,

                                        ИНН, ОГРН, его почтовый индекс

                                     и адрес, телефон, адрес электронной

                                     почты, Ф.И.О. для граждан, почтовый

                                           индекс и адрес, телефон,

                                           адрес электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу  внести  изменения в разрешение на строительство/реконструкцию

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (наименование  объекта  капитального  строительства, реконструкции в

                   соответствии с проектной документацией)

расположенного по адресу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес объекта капитального строительства, реконструкции)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать  причину  внесения изменений в разрешение на строительство)

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

     Настоящим заявлением я _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю    согласие    на  обработку   персональных  данных  (в  случае  если

застройщиком является физическое лицо).

_______________________________________________________ __________________

 (ФИО, должность представителя заявителя или реквизиты    (подпись, М.П.)

        документа, подтверждающего полномочия

       представителя заявителя по доверенности)

                                             "___"_______________ 20__ г.