Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача, продление срока
действия разрешения на строительство,
реконструкцию, внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального
строительства на территории Большереченского
муниципального района Омской области"

                                    Главе Большереченского муниципального

                                                    района Омской области

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    от___________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (полное наименование

                                     организации - для юридического лица,

                                        ИНН, ОГРН, его почтовый индекс

                                     и адрес, телефон, адрес электронной

                                     почты, Ф.И.О. для граждан, почтовый

                                           индекс и адрес, телефон,

                                           адрес электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство/реконструкцию  объекта

капитального строительства (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии

                с утвержденной проектной документацией)

на  земельном  участке  (земельных  участках)   с   кадастровым  номером,

местоположение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кадастровый   номер   объекта   недвижимости,  подлежащего  реконструкции

(при   получении   разрешения   на   реконструкцию   объекта капитального

строительства):

_________________________________________________________________________

Правоустанавливающие документы на земельный участок (земельные участки):

_________________________________________________________________________

                (реквизиты, наименование документа)

_________________________________________________________________________

Сведения о градостроительном плане земельного участка:

_________________________________________________________________________

                (реквизиты, наименование документа)

Сведения   о  проекте  планировки  территории  (заполняется  в  отношении

линейных объектов):

_________________________________________________________________________

Сведения   о  проекте  межевания  территории  (заполняется  в   отношении

линейных объектов):

_________________________________________________________________________

                 (реквизиты, наименование документа)

Разрешение   на   отклонение   от   предельных   параметров  разрешенного

строительства,   реконструкции   (в   случае   если   застройщику    было

предоставлено такое разрешение):

_________________________________________________________________________

                 (реквизиты, наименование документа)

Настоящим заявлением я __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком

является физическое лицо).

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________ __________________

 (ФИО, должность представителя заявителя или реквизиты    (подпись, М.П.)

        документа, подтверждающего полномочия

       представителя заявителя по доверенности)

                                             "___"_______________ 20__ г.