Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения
Костромской области
государственной услуги по назначению
единовременной денежной выплаты
на строительство или приобретение
жилого помещения ветеранам,
инвалидам и семьям,
имеющим детей-инвалидов,
в Костромской области
за счет средств федерального бюджета

Форма

                              В департамент  по труду и социальной защите

                              населения Костромской области

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              проживающего (ей) по адресу: ______________

                              ___________________________________________

                              телефон ___________________________________

                                    Заявление

     В соответствии с постановлением администрации Костромской области от

15 июня 2020 года  N 235-а  "О форме  и   порядке   предоставления   меры

социальной поддержки по обеспечению жильем ветеранов,  инвалидов и семей,

имеющих детей-инвалидов, в Костромской  области" прошу  предоставить  мне

единовременную денежную выплату на строительство  или приобретение жилого

помещения за счет средств федерального бюджета как ______________________

_________________________________________________________________________

                        (категория гражданина)

     Документ, удостоверяющий личность (серия,  номер,  кем  выдан,  дата

выдачи) _________________________________________________________________

СНИЛС ____________________________________ ИНН __________________________

          (СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых

            документов по каналам межведомственного взаимодействия).

     Прошу перечислить единовременную денежную  выплату на  строительство

или приобретение жилого помещения на расчетный счет N ___________________

в _______________________________________________________________________

                           (наименование банка)

     С условиями   предоставления  единовременной  денежной  выплаты   на

строительство  или  приобретение  жилого  помещения   за   счет   средств

федерального бюджета ознакомлен(а).

(Ф.И.О.) _____________________

(подпись) ____________________

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя

Представитель заявителя __________________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя заявителя) Паспорт: серия, номер ____________________ дата выдачи ___________________ выдан __________________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________________ СНИЛС ИНН ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов по каналам межведомственного взаимодействия) Полномочия представителя заявителя подтверждены: _________________________ ________________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Дата ________________

Подпись _______________

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных  данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),      использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_______ ____________________________ _____________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Подпись специалиста _____________________________________________

                                (линия отреза)

                                    Расписка

От ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

Подпись специалиста _______________ Телефон для справок _________________