Приложение N 1. Заявление об установлении региональной социальной доплаты к пенсии в соответствии со статьей 12.1. Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление и пересмотр размера
региональной социальной доплаты к пенсии"

     В  отдел по ______________________ району государственного казенного

учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты населения

Рязанской области", расположенный по адресу: ___________________________.

                   ЗАЯВЛЕНИЕ N ____________________

        об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

    в соответствии со статьей 12.1. Федерального закона от 17.07.1999

            N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

     Фамилия, имя, отчество Заявителя ___________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Заполняется Представителем Заявителя
ФИО Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи

     Прошу  установить  мне  региональную  социальную доплату к пенсии на

основании  статьи  12.1  Федерального  закона  от  17.07.1999 N 178-ФЗ "О

государственной социальной помощи".

     Я  не осуществляю работу и (или) иную деятельность, в период которой

граждане  подлежат обязательному пенсионному страхованию в соответствии с

Федеральным  законом  от  15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном

страховании в Российской Федерации".

     Мое пенсионное обеспечение осуществляется __________________________

                                                  (наименование и место

_________________________________________________________________________

            нахождения органа, осуществляющего пенсионное

                 обеспечение, дата выплаты пенсии)

     Прошу    перечислять    региональную  социальную  доплату  к  пенсии

(отметить необходимое):

   в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

   на лицевой счет в кредитной организации:

наименование кредитной организации ______________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

     Уведомления    о   принимаемых  решениях  в  ходе  установления  мне

региональной  социальной  доплаты  к  пенсии прошу направлять посредством

почтового отправления по указанному в заявлении адресу.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
документ, удостоверяющий личность Заявителя
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, либо документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета Заявителя, содержащие сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (представлено по инициативе Заявителя)
Один из документов, подтверждающих, что гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации":
трудовая книжка Заявителя
выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица (представлена по инициативе Заявителя)

                           Расписка Заявителя

     Я, _________________________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество)

     ознакомлен(на)    с   Порядком  установления  и  пересмотра  размера

региональной  социальной  доплаты  к  пенсии, утвержденным постановлением

Правительства Рязанской области от 18.12.2019 N 418.

     За  достоверность  предоставленных сведений несу полную персональную

ответственность.

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

       о приеме заявления и комплекта документов для установления

               региональной социальной доплаты к пенсии

     В  целях  установления  региональной  социальной  доплаты  к  пенсии

отделом  по ___________________________ району государственного казенного

учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты населения

Рязанской области" у Заявителя __________________________________________

                                    (указать фамилию, имя, отчество)

приняты следующие документы:

Наименование документа	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
документ, удостоверяющий личность Заявителя
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, либо документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета Заявителя, содержащие сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (представлено по инициативе Заявителя)
Один из документов, подтверждающих, что гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации":
трудовая книжка Заявителя
выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица (представлена по инициативе Заявителя)
Регистрационный номер заявления ___________________________ Дата приема заявления _____________________________________ Подпись специалиста ______________________________________ Решение об установлении (отказе в установлении) региональной социальной доплаты к пенсии принимается не позднее чем через 5 рабочих дней со дня поступления от Государственного учреждения - Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Рязанской области сведений о денежных выплатах, перечисленных в пунктах 1, 1.1, 2 и 3 части 2 статьи 12.1 Федерального закона N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Ожидаемый срок предоставления государственной услуги ________________________________________________ (число, месяц, год)