Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту

Главному государственному инженеру-инспектору гостехнадзора по

_________________________________________________________________________

Полное наименование _____________________________________________________

              (наименование организации, индивидуального предпринимателя)

ОГРН (ОГРНИП) __________________ ИНН ________________ КПП _______________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Электронная почта: ______________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу ______________________________________________________________

зарегистрировать  аттракцион,   возобновить  государственную  регистрацию

аттракциона,    прекратить   государственную   регистрацию   аттракциона,

произвести  временную  государственную  регистрацию  по месту  пребывания

ранее зарегистрированного  аттракциона,  выдать дубликат  свидетельства о

государственной    регистрации    аттракциона,   выдать   государственный

регистрационный знак на аттракцион взамен  утраченного  или  пришедшего в

негодность

_________________________________________________________________________

                       СВЕДЕНИЯ ОБ АТТРАКЦИОНЕ

_________________________________________________________________________

  (наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB-________________________

Вид аттракциона _________________________________________________________

Тип аттракциона _________________________________________________________

Заводской N ____________________________ Год выпуска ____________________

Организация-изготовитель ________________________________________________

Эксплуатант _____________________________________________________________

                    (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу:

_________________________________________________________________________

Географические координаты: ______________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1.
2.
3.

___________________________________ _____________________________________

(подпись лица, подающего заявление) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

                     серия, номер, когда и кем выдан)

 Отметка

о принятии

документов ________________ _____________________ "____" _______ 20___ г.

               (подпись     фамилия, имя, отчество

           государственного

         инженера-инспектора)

По результатам рассмотрения заявления:

  выданы:   свидетельство о государственной регистрации _________________

(ненужное   государственный регистрационный знак ________________________

зачеркнуть) решение от "_____" _________ 20_____ г. N ________ на ____ л.

возвращены документы, указанные в пунктах _______________________________

перечня прилагаемых документов                     (перечислить)

_________________________   ____________________________________

(подпись государственного         фамилия, имя, отчество

    инженера-инспектора)

______________________ ______________________  "____" _________ 20____ г.

    (подпись лица,     фамилия, имя, отчество

получившего документы)     (при наличии)