Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 29 августа 2012 г. N 1966
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги
по предоставлению субсидии
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

(Рекомендуемая форма)

Заявление N:                     Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                 защиты населения

                                 _______________________________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу "Предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг".

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                         _____________________________________________

Дата рождения               _____________________________________________

Место рождения              _____________________________________________

Адрес регистрации           _____________________________________________

Адрес места жительства      _____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(1)                _____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                         _____________________________________________

Дата рождения               _____________________________________________

Место рождения              _____________________________________________

Адрес регистрации           _____________________________________________

Адрес места жительства      _____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(2)                _____________________________________________

Документ,

подтверждающий

полномочия представителя    ____________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(3)           ___________________________________________________

Электронная

почта*(4)             ___________________________________________________

Моя семья состоит из лиц, связанных со мной родством  и (или)  свойством,

совместно проживающих и имеющих регистрацию по месту жительства:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Социальный статус

Сведения о  документах,  подтверждающих  правовые  основания  владения  и

пользования жилым помещением (заполняется в случае, если право  на  жилое

помещение  не   зарегистрировано   в   Едином   государственном   реестре

недвижимости, если заявитель является  нанимателем  жилого  помещения  по

договору   найма   в   частном   жилищном   фонде,   членом    жилищного,

жилищно-строительного кооператива    или    иного     специализированного

потребительского кооператива):

N п/п	Наименование документа	Дата начала (окончания) действия	Доля в праве владения, пользования	Кем выдан

Сведения, подтверждающие право заявителя и  (или)  членов  его  семьи  на

льготы,  меры  социальной  поддержки  и  компенсации  по  оплате   жилого

помещения и коммунальных услуг:

N п/п	Наименование документа	Серия, номер	Дата начала (окончания) действия	Категория

Сведения о доходах заявителя и членов его семьи, учитываемых при  решении

вопроса  о  предоставлении  субсидии  на  оплату   жилого   помещения   и

коммунальных услуг  (кроме  доходов  от  трудовой  деятельности,  пенсий,

пособий по безработице, социальных выплат):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Вид дохода	Указать доход по месяцам

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                 _____________________________________________

В МФЦ                       _____________________________________________

Почтовым отправлением       _____________________________________________

По адресу электронной

почты                       _____________________________________________

ЕПГУ                        _____________________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной

почтовой связи*(5)          _____________________________________________

Банк*(6)                    _____________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я ознакомлен(а) с Правилами  предоставления  субсидий  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства

Российской   Федерации  от  14 декабря 2005 г.  N 761,  в  том  числе  по

приостановлению и прекращению  предоставления  субсидий,  и  обязуюсь  их

выполнять.

Я    предупрежден(а),   что   государственная   услуга,   предоставленная

неправомерно  вследствие  представления  мною   документов   с   заведомо

недостоверными сведениями, сокрытия  данных,  влияющих  на  назначение  и

выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается

в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

__________________                     __________________________________

       Дата                                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на предоставление государственной услуги по  предоставлению  субсидии  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг принял специалист

___________________   ___________________________________________________

     (подпись)                       (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(4) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(5) Указывается наименование почтового отделения

*(6) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета".